V súčasnosti sa v praxi liečia pacienti trpiaci rôznymi ochoreniami (pohybového ústrojenstva a spojivového tkaniva, tzv. „reumatické“ ochorenia, osteochondróza, osteoartritída, ankylozujúca spondylitída, dna a pod.), nesteroidné protizápalové lieky ( NSAID) sú široko používané.

Jedným z týchto liekov je kyselina acetylsalicylová (ASA), ktorá sa používa na zníženie horúčky a zlepšenie celkového stavu pacientov s mnohými ochoreniami (pre preventívne účely sa liek často predpisuje pri ischemickej chorobe srdca). Sú známe ďalšie pozitívne vlastnosti ASA, ktoré určujú jej využitie pri liečbe niektorých ochorení. Predovšetkým je známe, že aj nepravidelný príjem ASA znižuje o 90 % výskyt rakoviny pažeráka spojenú s vystavením rôznym chemických látok. Systematické používanie ASA v dávkach zvyčajne odporúčaných na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení znižuje riziko vzniku rakoviny hrubého čreva a konečníka. Tento pozitívny účinok ASA sa však dostavuje až 10 a viac rokov po začatí užívania tohto lieku. Sú známe pozorovania niektorých výskumníkov, ktoré naznačujú, že užívanie NSAID dlhšie ako 5 rokov znižuje riziko vzniku kolorektálneho adenómu, čo potvrdzuje hypotézu o určitom ochrannom účinku NSAID.

Medzi významné dôvody rozšíreného používania NSAID v liečbe pacientov možno nazvať vysokú prevalenciu mnohých ochorení (neuritída, neuralgia rôzneho pôvodu, ankylozujúca spondylitída, artróza, reumatoidná artritída, osteochondróza atď.) a vysoká účinnosť použitie NSAID pri liečbe týchto ochorení (ako symptomatických látok, bez ktorých je často nemožné úspešne liečiť pacientov). Mnoho ľudí často užíva NSAID bez akéhokoľvek lekárskeho dohľadu. Niektorí vedci sa domnievajú, že NSAID bez predpisu sa užívajú 7-krát častejšie, ako ich predpisuje lekár; je obzvlášť populárny medzi pacientmi s ASC. Týka sa to predovšetkým ľudí v staršom a senilnom veku (viac ako 40 – 45 %).

NSAID gastropatia(nesteroidná gastropatia). Špecifický syndróm zvyčajne spojený s liečbou pacientov s NSAID, gastropatia NSAID, prejavujúca sa najmä poškodením žalúdka (častejšie jeho antra), o niečo menej často - dvanástnika s výskytom erytému, erózií a / alebo vredov, v v posledných rokoch stále viac priťahuje pozornosť výskumníkov.

Hlavnými rizikovými faktormi pre výskyt NSAID gastropatie sú pokročilý vek, vredová choroba v anamnéze a mužské pohlavie. Určitý význam pri výskyte NSAID gastropatie sa pripisuje takým faktorom, ako je trvanie užívania NSAID pacientmi, súčasná liečba pacientov niekoľkými NSAID a zvýšenie ich dávok. Medzi užívaním NSA a následnou urgentnou hospitalizáciou pacientov pre ochorenia horného gastrointestinálneho traktu je výrazná „závislosť“. Ženy sú zároveň najčastejšie prijímané do nemocníc; a ich podiel v porovnaní s mužmi stúpa s vekom.

Patogenetické aspekty gastropatie NSAID. Teraz je známe, že NSAID inhibujú enzým cyklooxygenázu (COX), čo vedie k blokáde syntézy prostaglandínov v sliznici gastrointestinálneho traktu. Tento enzým má dva izoméry, COX-1 a COX-2. Predpokladá sa, že COX-1 je enzým, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov zapojených do cytoprotekcie, regulácie vaskulárneho tonusu a iných procesov; tento enzým tiež podporuje tvorbu prostacyklínu, ktorý poskytuje cytoprotektívne vlastnosti žalúdočnej sliznice. COX-2, enzým viac spojený so syntézou prostaglandínov v oblasti zápalu, ovplyvňuje aktiváciu zápalového procesu. Protizápalový účinok NSAID závisí od inhibície COX-2, objavenia sa vedľajších účinkov - od inhibície COX-1.

V súčasnosti je známych viac ako 35 rôznych NSAID. Niektoré rozdiely v chemickej štruktúre NSAID neovplyvňujú ich hlavný mechanizmus účinku. Všetky NSAID sa vyznačujú schopnosťou inhibovať syntézu prostaglandínov, ktorých hlavné fyziologické účinky sú: stimulácia sekrécie ochranných hydrogénuhličitanov a hlienu, aktivácia bunkovej proliferácie v procesoch normálnej regenerácie a zvýšenie lokálneho prekrvenia sliznice membrána. NSAID môžu mať patologický účinok (odlišný v hĺbke lézie) na stav sliznice žalúdka a dvanástnika. Najmä podľa niektorých výskumníkov medzi NSAID, podľa výsledkov systematického prehľadu epidemiologických štúdií: ibuprofén (Brufen) je spojený s nižším rizikom v porovnaní s diklofenakom (Ortofen, Voltaren); azapropazón, tolmetín, ketoprofén a piroxikam majú vyššie riziko gastrointestinálnych komplikácií, zatiaľ čo indometacín (metindol), naproxén sú stredné. Avšak zvýšenie dávky jedného z týchto liekov (najmä ibuprofénu) vedie k častejším komplikáciám.

Vplyv rôznych NSAID na tvorbu vredov a erózií v žalúdku a dvanástniku závisí od stupňa ich inhibičného účinku na jeden alebo druhý izomér. Na vzniku vredov a erózií sa podieľajú aj ďalšie faktory, ktoré sa podieľajú na ich vzniku (nerovnováha medzi faktormi agresivity a obranyschopnosti, vrátane zníženia tvorby hlienu a bikarbonátov, zníženia intenzity prietoku krvi a pod.) . Medzi hlavné faktory agresivity patrí najčastejšie pôsobenie kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu, fosfolipidov, množstva liekov (vrátane NSAID), alkoholu, tabaku atď.; ochranné faktory - vylučovanie hlienu a bikarbonátov sliznicou žalúdka, prekrvenie a pod.

Časté používanie NSAID pri liečbe pacientov s rôznymi ochoreniami, často potreba dlhodobého, vrátane nepretržitého alebo periodického užívania týchto liekov, spolu s možnými patologickými účinkami na rôzne ľudské orgány, je jedným z hlavných faktorov vedúcich k výskytu rôzne vedľajšie účinky, vrátane poškodenia pečene, obličiek a kože s výskytom príslušných klinických príznakov.

Erózie žalúdka a dvanástnika spojené s užívaním NSAID často neprejavujú žiadne klinické príznaky alebo pacienti majú len miernu, niekedy sa vyskytujúcu bolesť v epigastrickej oblasti a/alebo dyspeptické poruchy, ktorým pacienti často nepripisujú dôležitosť, a preto ich neprikladajú požiadať o lekársku pomoc.

V niektorých prípadoch si pacienti na svoju miernu bolesť brucha a nepohodlie natoľko zvyknú, že keď idú do ambulancie o svojom základnom ochorení, ani to neoznámia svojmu lekárovi (základné ochorenie trápi pacientov oveľa viac). Je zrejmé, že u pacientov, ktorí sa hlásia do ambulancií na vyšetrenie a liečbu základného ochorenia, často nie je možné identifikovať klinické príznaky, ktoré sa považujú za charakteristické pre ochorenia horného gastrointestinálneho traktu. Zrejme je to spôsobené aj tým, že NSAID znižujú intenzitu symptómov gastrointestinálnych lézií v dôsledku ich lokálneho a celkového analgetického účinku.

Nebola stanovená presná korelácia medzi prítomnosťou a závažnosťou fokálnych patologických lézií žalúdka a dvanástnika (erózia a vredy) spojených s liečbou NSAID a symptómami týchto ochorení. U 45-55% pacientov s erozívnymi a ulceróznymi léziami žalúdka a dvanástnika nie sú žiadne príznaky naznačujúce poškodenie týchto orgánov. U významnej časti pacientov užívajúcich NSAID sú možné bolesti v epigastrickej a / alebo pyloroduodenálnej oblasti a / alebo dyspeptické poruchy pri absencii akýchkoľvek fokálnych patologických zmien v žalúdku a dvanástniku.

Prieskum pacientov užívajúcich NSAID a prijatých do nemocnice na ďalšiu liečbu ukázal, že u pacientov, ktorí sa sťažujú na bolesti brucha a/alebo dyspeptické poruchy, sa bolesť v epigastrickej oblasti vyskytuje v 75 % prípadov; najčastejšími dyspeptickými príznakmi sú pálenie záhy (44,2 %), nauzea (37,2 %) a grganie (35,7 %), menej často vracanie (5,7 %).

Najčastejšími a najnebezpečnejšími prejavmi gastropatie NSAID sú tvorba žalúdočných a dvanástnikových vredov (druhé sa vyvíjajú 2 krát menej často); ich vzhľad spolu s progresiou ochorenia môže viesť k krvácaniu, penetrácii a perforácii vredov, stenóze dvanástnika a žalúdka, ktoré sú možné v 1-2% prípadov. Pomerne často sú prvými klinickými príznakmi prítomnosti erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika u pacienta výskyt menšieho alebo silného krvácania, slabosť, potenie, bledosť kože, vracanie a meléna. Zjavne je to do značnej miery spôsobené analgetickým účinkom samotných NSAID. Výrazne menej často u pacientov s erozívnymi a ulceróznymi léziami žalúdka a dvanástnika spojenými s NSAID sa zaznamenáva intenzívna bolesť v epigastrickej oblasti a dyspeptické poruchy. Najčastejšie sa vyvíjajú u pacientov s hlbokými vredmi.

Podľa niektorých pozorovaní sa gastrointestinálne krvácanie vyvíja u viac ako polovice pacientov užívajúcich NSAID. Podľa iných výskumníkov užívanie NSAID pri liečbe pacientov priamo súvisí s výskytom krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.

Existujú tiež dôkazy, že dlhodobá liečba ASA je spojená s významným zvýšením frekvencie gastrointestinálneho krvácania. Neexistujú žiadne jasné dôkazy o tom, že zníženie dávky ASA alebo použitie upravených liekových foriem môže znížiť výskyt gastrointestinálneho krvácania. Boli uskutočnené opakované pokusy vytvoriť NSAID, ktoré by nemali taký výrazný škodlivý účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu. Veľké nádeje sa teda spájali s vytvorením, najmä ASA s enterosolventným povlakom a v pufrovanej forme. Ukázalo sa však, že užívanie aj malých dávok tejto formy ASA zvyšuje riziko masívneho gastrointestinálneho krvácania. Predpoklad, že tieto formy sú menej nebezpečné v porovnaní s konvenčnou ASA, je zjavne mylný.

Užívanie NSAID a vyšší vek boli inými výskumníkmi pozorované ako rizikové faktory krvácania zo žalúdočných vredov, na rozdiel od „izolovanej“ infekcie. Helicobacter pylori(NR). Pri používaní NSAID u starších ľudí existuje zvýšené riziko krvácania zo žalúdočných vredov spojených s infekciou HP, čo poukazuje na možný vzťah medzi týmito faktormi. V staršom a senilnom veku sa však zvyšuje pravdepodobnosť krvácania a perforácie. Rozvoj krvácania u takýchto pacientov môže byť uľahčený sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému a pečene, zatiaľ čo sú liečení kortikosteroidmi a antikoagulanciami.

Podľa našich pozorovaní je výskyt krvácania u pacientov liečených NSAID možný v rôznom čase od začiatku systematického používania nesteroidných antiflogistík na základné ochorenie, často aj pri nízkych dávkach týchto liekov, bez ohľadu na stav kyselinotvornej funkcie žalúdka a kontaminácia slizničného HP žalúdka. Najväčšie riziko krvácania sa vyskytuje v prvom mesiaci liečby pacientov s NSAID, o niečo menšie - neskôr (počas prvého roka). Potom sa telo pacienta nejako „prispôsobí“ a pravdepodobnosť krvácania sa zníži (prečo sa to stane, stále nie je jasné). Zdá sa, že sliznica žalúdka a dvanástnika u niektorých pacientov môže získať určitú odolnosť voči škodlivým účinkom NSAID.

Nasledujúce fakty do určitej miery svedčia o väčšej odolnosti sliznice žalúdka a dvanástnika voči poškodzujúcemu účinku NSAID, pretože dĺžka ich príjmu pacientmi sa zvyšuje.

• Najčastejšie sa erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika pozorujú v prvom roku od začiatku systematického používania NSAID pacientmi (73,3%), menej často v neskorších obdobiach (26,7%) - od jedného do 10 rokov.
• Absencia tendencie zvyšovať frekvenciu kontaminácie žalúdočnej sliznice HP, keď sa zvyšuje trvanie príjmu NSAID pacientmi. Zníženie frekvencie a intenzity bolesti v epigastrickej oblasti a dyspeptických porúch.
• Menej výrazné zvýšenie procesov peroxidácie lipidov v porovnaní s pacientmi s peptickým vredom.
• Menej významná inhibícia syntézy prostaglandínov (v porovnaní s pacientmi s peptickým vredom), čo naznačuje menšie poškodenie slizničnej bariéry.

Liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID

Pozorovania ukazujú, že v posledných rokoch prijímajú gastroenterologické nemocnice na liečbu pacientov s NSAID-gastropatiou hlavne pacientov so žalúdočnými vredmi a menej často s dvanástnikovými vredmi spojenými s NSAID.

Pred predpísaním NSAID (najmä primárnych) na základné ochorenie je potrebné určiť prítomnosť alebo absenciu peptického vredu v anamnéze. Toto ochorenie je relatívnou kontraindikáciou vymenovania NSAID. V pochybných prípadoch je indikované endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika (EGDS) (Pentax, EXERA, Olimpus). Detekcia vredu alebo jazvovej a ulceróznej deformity žalúdka a dvanástnika (berúc do úvahy históriu ochorenia) podľa výsledkov endoskopického a / alebo röntgenového vyšetrenia (pred liečbou pacientov s NSAID) naznačuje prítomnosť pacient s peptickým vredom.

Odporúča sa predpisovať NSAID po jedle, ak je to možné, s vylúčením ich kombinovaného použitia s inými liekmi, ktoré majú patologický účinok na sliznicu tráviaceho traktu. Indikácie pre endoskopické vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu vrátane pažeráka:

• výskyt bolesti brucha a dyspeptických porúch počas liečby pacientov s NSAID;
• absencia sťažností u pacientov, najmä starších a senilných pacientov, ktorí dlhodobo systematicky užívajú NSAID.

V prípade zistenia ložiskových lézií pažeráka, žalúdka a dvanástnika vrátane refluxnej ezofagitídy sa pred liečbou robí kontrolné endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika (Pentax, EXERA, Olimpus). Kontrolné endoskopické štúdie u pacientov, ktorí začali systematicky liečiť NSAID, sa odporúča vykonať v nasledujúcich termínoch: jeden mesiac po začatí liečby NSAID, potom 1-krát ročne. Identifikácia erózií a vredov žalúdka a dvanástnika počas endoskopického vyšetrenia počas liečby pacientov s NSAID si vyžaduje objasnenie taktiky liečby pacientov (berúc do úvahy prítomnosť a základné ochorenie).

Skúsenosti ukazujú, že pri liečbe pacientov s gastropatiou NSAID pozitívne výsledky v liečbe základného ochorenia, ako aj výskyt možných nežiaducich účinkov a komplikácií do značnej miery závisia od dávkovania týchto liekov, načasovania ich užívania a individuálnych tolerancia pacienta. Použitie NSAID pri liečbe pacientov v nižších dávkach znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov a komplikácií.

Zvyčajne pri liečbe pacientov s erozívnymi a ulceróznymi léziami žalúdka a dvanástnika spojenými s NSAID, keď sú pacienti nútení pokračovať v užívaní NSAID, sú založené dva princípy:

• zrušenie predpísaného lieku alebo jeho nahradenie iným NSAID, menej "ulcerogénnym";
• vymenovanie liekov, ktorých použitie pomáha eliminovať bolesť a dyspeptické poruchy, a ak sa zistia erózie a vredy, potom ich hojenie.

U pacientov so žalúdočným alebo dvanástnikovým vredom alebo u pacientov s vredovou chorobou žalúdka v anamnéze, ako aj u starších a senilných pacientov sú NSAID indikované len v prípadoch, keď sú iné možnosti liečby neúčinné. Ak sa u pacientov užívajúcich NSAID vyskytnú erózie a vredy žalúdka a dvanástnika, ak je to možné, je vhodné tieto lieky zrušiť a predpísať „protivredovú“ liečbu. V prípadoch, keď nie je možné NSAID zrušiť, je vhodné, ak to stav pacientov dovoľuje, znížiť dávkovanie týchto liekov alebo previesť pacientov na menej „ulcerogénne“ lieky. AT nedávne časy na tento účel sa často navrhuje použiť paracetamol (daleron, kalpol, sanidol, efferalgan).

Na odstránenie klinických prejavov, ktoré sa považujú za charakteristické pre lézie žalúdka a dvanástnika, a hojenie erózií, ako aj prevenciu ich výskytu, sa v súčasnosti ponúkajú rôzne lieky: najčastejšie - misoprostol (cytotec), histamínový H2 receptor antagonisty (ranitidín, famotidín) a inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol), antacidá (almagel neo, fosfalugel, talcid, maalox, rennie, magalfil atď.).

Nasledujúce skutočnosti svedčia o vhodnosti použitia misoprostolu, antagonistov H2-histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy pri liečbe erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika. Misoprostol inhibuje sekréciu kyseliny a pepsínu žalúdkom, zvyšuje množstvo hlienu a hustotu slizničného gélu, zvyšuje sekréciu bikarbonátov a zlepšuje prekrvenie sliznice žalúdka, podporuje obnovu buniek žalúdočnej sliznice a znižuje spätná difúzia vodíkových iónov, čo je jedna z cytoprotektívnych vlastností misoprostolu. Inhibítory protónovej pumpy a antagonisty H2-histamínového receptora inhibujú tvorbu kyseliny v žalúdku a majú určitý cytoprotektívny účinok.

Zvyčajne sa tieto lieky predpisujú ako monoterapia a v obvyklých terapeutických dávkach: misoprostol 200 mcg 4-krát denne, ranitidín (acidex, acilok, gistak, zantac, zoran, ranitin) 150 mg 2-krát denne alebo famotidín (gastrocidín, quamatel, ulfamid , Ulceran, famonite, famocid) 20 mg 2-krát denne (alebo 300 mg, resp. 40 mg jedenkrát denne), omeprazol (losek, omizak atď.), rabeprazol (pariet) alebo esomeprazol (nexium) tiež v tomto poradí, 20 mg 2-krát denne. Počas obdobia hojenia žalúdočných a dvanástnikových vredov je účinnosť inhibítorov protónovej pumpy pri týchto dávkach o niečo vyššia.

Výhodou antagonistov H2-histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy oproti misoprostolu (cytotecu) je podľa našich pozorovaní rýchlejšie odstránenie bolesti v epigastrickej a/alebo pyloroduodenálnej oblasti a pálenia záhy, ako aj lepšia znášanlivosť týchto liekov pacientov. Pri užívaní misoprostolu niektorí pacienti hlásia krátkodobý pocit pálenia za hrudnou kosťou (pozdĺž pažeráka) a v epigastrickej oblasti.

Ako ukázali naše pozorovania, pri liečbe pacientov so žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi spojenými s NSA majú pozitívny účinok aj generiká omeprazolu (Losek, Omizak, Gastrozole, Omez, Omitox, Ultop).

Informácie uvedené v literatúre o účinnosti konkrétneho lieku pri liečbe pacientov s eróziou a vredmi žalúdka a dvanástnika v súvislosti s NSAID sú zvyčajne založené na výsledkoch terapie pacientov s vyššie „štandardným“ dávkovaním týchto liekov. Zvýšenie dávky famotidínu až na 40 mg 2-krát denne, ako ukazujú naše pozorovania, môže zlepšiť účinnosť liečby takýchto pacientov. U väčšiny pacientov táto dávka famotidínu nielen podporuje hojenie, ale tiež pomáha predchádzať výskytu vredov a erózií spojených s NSAID.

Prítomnosť intenzívnych bolestí v epigastrickej oblasti, dyspeptické poruchy a/alebo veľké vredy žalúdka a dvanástnika sú podľa našich pozorovaní indikáciou pre komplexnú medikamentóznu liečbu pacientov – kombinované použitie misoprostolu s antagonistami H2-histamínových receptorov, antacidami resp. inhibítory protónovej pumpy (v terapeutických dávkach). Naše pozorovania umožnili preukázať, že misoprostol (cytotec) 400 mcg 4-krát denne v kombinácii s ranitidínom 300 mg alebo famotidínom (quamatel) 40 mg 1-krát denne je účinnejší pri liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID, v porovnaní s rovnakou dávkou misoprostolu plus ranitidínu 150 mg raz denne. Pri absencii silnej bolesti v epigastrickej oblasti (a s malými žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi) je možné obmedziť použitie antagonistov H2-histamínového receptora, inhibítorov protónovej pumpy, misoprostolu v terapeutických dávkach a antacíd.

Antacidá (almagel neo, phosphalugel, talcid, maalox, renny, magalfil atď.) sa už dlho používajú pri liečbe pacientov trpiacich rôznymi gastroenterologickými ochoreniami. Niektoré z antacidových prípravkov (najmä s obsahom hydroxidu hlinitého, napr. Almagel Neo) majú aj cytoprotektívny účinok, ktorý spočíva v zvýšení sekrécie hlienu a syntéze prostaglandínov.

Nepochybnou výhodou antacíd je rýchle odstránenie (zníženie intenzity) pálenia záhy (pálenie) za hrudnou kosťou a / alebo v epigastrickej oblasti a iných gastrointestinálnych symptómov spôsobených samotnou chorobou, ktorá sa lieči, užívaním liekov a intoxikáciou. Najčastejšie sa antacidá predpisujú v nasledujúcich prípadoch: s takzvanou "on demand" terapiou na rýchle odstránenie (zníženie intenzity) symptómov dyspepsie, najmä pálenia záhy a bolesti (kedykoľvek počas dňa); v priebehu liečby 30-40 minút pred alebo 30-60 minút po jedle (v prípade potreby aj pred spaním) ako monoterapia alebo v rámci komplexnej liečby, v kombinácii predovšetkým s prokinetikami a/alebo H2-blokátormi histamínových receptorov (frekvencia a trvanie užívania antacíd závisí od celkového stavu pacienta).

Je známe, že antacidá majú adsorpčnú schopnosť, vďaka čomu je možné znížiť aktivitu a biologickú dostupnosť niektorých liekov užívaných pacientom (napríklad H2-blokátory histamínových receptorov, nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká , atď.). Preto pri predpisovaní antacíd v kombinácii s inými liekmi je vhodné odporučiť pacientom dodržať časový odstup medzi užitím antacíd a užitím iných liekov (asi 2-2,5 hodiny), t.j. uviesť čas, kedy pacienti počas dňa konkrétne lieky užívajú.

NSAID a Helicobacter pylori. Pravidelne sa diskutuje o vhodnosti/nevhodnosti eradikačnej terapie HP. Existujú protichodné názory na vhodnosť liečby anti-Helicobacter pri liečbe pacientov so žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi spojenými s NSAID. Je možné, že prítomnosť neutrofilov v žalúdočnej sliznici zvyšuje výskyt vredov u pacientov užívajúcich dlhodobo NSAID (existuje korelácia medzi neutrofilmi a HP). Vzhľadom na túto skutočnosť možno predpokladať, že u niektorých pacientov môže eradikácia HP zabrániť vzniku vredov spôsobených NSAID.

Výskyt symptómov dyspepsie počas liečby NSAID, ktoré sa považujú za charakteristické pre lézie horného gastrointestinálneho traktu, je niekedy spojený so stavmi a životným štýlom s prítomnosťou HP u pacienta, pričom sa verí, že u takýchto pacientov užívajúcich nesteroidné antiflogistiká - zápalové lieky je spojené s vysokým rizikom rôznych komplikácií. Podľa iných údajov eradikácia HP neprináša výhody pri liečbe pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSA, naopak predlžuje dobu hojenia vredov. Podľa niektorých správ najmä eradikácia HP u pacientov s peptickými vredmi a/alebo dyspeptickými poruchami (alebo ktorí v minulosti mali) a ktorí pokračujú v dlhodobom užívaní NSAID, sťažuje hojenie žalúdočných vredov a neovplyvňuje výskyt peptických vredov alebo dyspeptických porúch, ktoré sa vyskytnú do konca 6. mesiaca. Zrejme je to spôsobené tým, že HP a NSAID sú nezávislými rizikovými faktormi pre vznik vredov žalúdka a dvanástnika.

Možno je tento rozdiel v názoroch spôsobený tým, že výskumníci nerozlišujú medzi pacientmi užívajúcimi NSAID. Podľa nášho názoru možno vredy u pacientov užívajúcich NSAID rozdeliť zhruba do dvoch kategórií:

• vredy žalúdka a dvanástnika, ktorých výskyt priamo súvisí s užívaním NSAID (u pacientov, ktorí v minulosti nemali peptický vred);
• žalúdočné a dvanástnikové vredy prítomné u pacientov s peptickým vredom v anamnéze (pred začatím užívania NSAID) (v takýchto prípadoch zostáva nejasné, či ide o exacerbáciu peptického vredu, alebo či je výskyt vredu spojený s vystavením pacientovho tela NSAID - druhá možnosť zostáva predmetom diskusie).

Výskyt erózií a vredov je sám o sebe len stereotypnou odpoveďou organizmu na rôzne vplyvy; v podstate schopnosť ľudského tela v procese evolúcie vyvinúť minimum reakcií na rôzne vplyvy mu pomohla prežiť (avšak ako celému živočíšnemu a rastlinnému svetu).

Naše pozorovania pacientov užívajúcich (užívajúcich) NSAID, ktorí majú žalúdočné alebo dvanástnikové vredy, ukázali nasledovné. Uskutočnenie 7-10-dňovej eradikačnej terapie (s následnou liečbou základným liekom v trvaní 2,5-3 týždňov) pri liečbe pacientov, ktorí majú žalúdočné alebo dvanástnikové vredy, je opodstatnené v prípadoch, keď majú pacienti v anamnéze peptický vred, a posledne vyšetrenie minimálne 2-3 metódami ukázalo navyše kontamináciu HP sliznice žalúdka.

V súčasnosti sa často predpokladá, že eradikácia HP znižuje výskyt žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID, ak bola vykonaná pred začiatkom liečby u pacientov s NSAID.

Prevencia žalúdočných a duodenálnych lézií spojených s NSAID

Otázky spoľahlivej prevencie lézií žalúdka a dvanástnika, ktoré sa vyskytujú pri liečbe pacientov s NSAID, zostávajú predmetom diskusie. Všeobecne uznávaný pohľad na to, aké lieky predpisované súčasne s NSAID (antagonisty histamínového H2 receptora, inhibítory protónovej pumpy alebo misoprostol), berúc do úvahy ich účinnosť a hospodárnosť, trvanie liečebných cyklov, dávkovanie NSAID, špecifické ochorenia, je vhodné použiť u pacientov Bohužiaľ nie. Preto sa pokúšajú vyvinúť čo najoptimálnejšie možnosti preventívnej liečby pacientov. Zistilo sa, že misoprostol je účinnejší pri prevencii žalúdočných vredov vyvolaných NSAID u väčšiny pacientov; Misoprostol a antagonisty H2-receptorov sa úspešne používajú na prevenciu dvanástnikových vredov u väčšiny pacientov.

Inhibítory protónovej pumpy sú podľa našich pozorovaní o niečo účinnejšie pri prevencii výskytu žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID. Jednou z významných výhod antagonistov H2-histamínového receptora, nielen oproti misoprostolu, ale aj oproti inhibítorom protónovej pumpy, je nižšia cena.

Bohužiaľ, po 6 mesiacoch sa v 3,5% prípadov vyskytujú recidívy vredov. Preto je po vyliečení žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID u pacientov, ktorí sú nútení užívať NSA na základné ochorenie, vhodné (ak je to možné) predpisovať menej „ulcerogénnych“ NSAID; malo by sa tiež odporučiť, aby sa u pacientov so žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi vykonávali profylaktické cykly liečby antagonistami histamínových H2 receptorov, misoprostolom alebo inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol, rabeprazol a esomeprazol), bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť týchto ochorení u pacientov histórie. Neodporúča sa znižovať terapeutické dávky týchto liekov. Zníženie dávky omeprazolu dokonca až na 20 mg / deň (počas profylaktickej liečby pacientov) znižuje účinnosť lieku.

Rovnako dôležité je pri výbere jednej alebo druhej možnosti liečby pre pacientov v lôžkových alebo ambulantných zariadeniach, ako aj pri vykonávaní preventívnych opatrení, brať do úvahy dostupnosť liekov vybraných lekárom v sieti lekární, finančné možnosti lekárne. nemocnice alebo konkrétneho pacienta.

Načasovanie opakovaných preventívnych liečebných cyklov u pacientov užívajúcich NSAID je určené všeobecným stavom pacientov, prítomnosťou alebo absenciou symptómov, ktoré sa považujú za charakteristické pre choroby gastrointestinálneho traktu, výsledkami dynamických endoskopických štúdií žalúdka a dvanástnika.

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu.

Yu. V. Vasiliev, doktor lekárskych vied, profesor
TsNIIG, Moskva

NSAID-gastropatia sa môže prejaviť nielen ako dyspepsia a symptómy bolesti, ale aj ako skryté, potenciálne nebezpečné javy - perforácie, vredy, krvácanie. Na rozdiel od klasickej vredovej choroby NSAID-gastropatia často nepostihuje duodenum, ale horný gastrointestinálny trakt a zvyčajne sa rozvinie u pacientov v starobe. Gastroskopia odhalí erytém, difúznu eróziu, mikrokrvácanie a vredy podobné kráterom.

PRÍČINY NSAID-GASTROPATIE

U každého pacienta užívajúceho nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie. Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu u pacienta nie vždy umožňuje hovoriť o vývoji erozívnych a ulceratívnych zmien v žalúdočnej sliznici. Približne 30 – 40 % pacientov, ktorí dostávajú dlhodobú (viac ako 6 týždňov) liečbu NSAID, má príznaky dyspepsie, ktoré nekorelujú s údajmi získanými pri endoskopickom vyšetrení: až 40 % pacientov s erozívnymi a ulceratívnymi zmenami na sliznici horný gastrointestinálny trakt sa nesťažuje a naopak u 50 % pacientov s dyspepsiou bol zaznamenaný normálny stav sliznice.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a komplikácií pri predpisovaní NSAID:

• vek nad 65 rokov;
• peptický vred v anamnéze;
• veľké dávky alebo súčasné užívanie niekoľkých NSAID;
• súbežná liečba glukokortikosteroidmi (GCS);
• dlhodobá terapia;
• prítomnosť ochorenia vyžadujúceho dlhodobé užívanie NSAID;
• Žena;
• zlé návyky: fajčenie, pitie alkoholu;
• Dostupnosť H. pylori.

V priebehu mnohých rokov výskumu sa zistila zvýšená citlivosť ženského pohlavia na NSAID. Pri kombinovanom použití NSAID a glukokortikosteroidov (GCS) sa riziko vzniku erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu zvyšuje 10-krát. Zvýšené riziko komplikácií možno vysvetliť systémovým pôsobením. GCS, blokujúci enzým fosfolipázu A2, inhibuje uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby prostaglandínov. Dávka a dĺžka užívania NSAID patria medzi určujúce rizikové faktory pre vznik gastroduodenálnych vredov a ich komplikácií. Vysoké riziko vredov sa pozoruje pri dlhodobej liečbe, maximálne v prvom mesiaci užívania liekov. Zníženie rizika v budúcnosti sa zjavne vysvetľuje adaptívnym mechanizmom. Akékoľvek NSAID môže spôsobiť poškodenie sliznice, ale relatívne riziko komplikácií v rôznych skupinách liekov sa podľa niektorých autorov líši. Najväčšie riziko komplikácií pri užívaní piroxikam a postupne klesá pre indometacín, naproxen , ibuprofén. Pri kombinovanom použití rôznych skupín NSAID sú zhrnuté ich vedľajšie účinky. Dôležitú úlohu zohráva aj dávka prijatej drogy. Takže, ak sa prekročí zvyčajná, celková dávka, riziko komplikácií sa zvyšuje 4-krát.

V súčasnosti sa na prevenciu a liečbu gastropatie vyvolanej NSAID používajú tri skupiny liekov – blokátory H2-receptorov druhej generácie. ranitidín a famotidín 3. generácia, 1. skupina blokátory H+K+AT fázy omeprazol, Syntetické analógy prostaglandínov 2. skupiny E1 misoprostol.

Dôvodom na predpisovanie liekov, ktoré blokujú tvorbu kyseliny HCl, je zameranie sa na tieto výsledky:

• zníženie aktivity pepsínu alebo jeho inaktivácia so zvýšením intergastrického pH na 4 a vyššie, najmä blížiace sa k 6, je jednou z hlavných úloh pri liečbe gastropatie vyvolanej NSAID;
• zníženie reverznej difúzie H + a ich škodlivý účinok na sliznicu žalúdka.

Zistilo sa, že potlačenie tvorby kyseliny vedie k zjazveniu vredov a epitelizácii erózií aj pri dlhodobom užívaní NSAID, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s reumatickými ochoreniami, ktorí musia roky užívať lieky. Hlavným liekom na prevenciu gastro- a duodenopatie vyvolanej NSAID je misoprostol- syntetický analóg prostaglandínu E1. Okrem toho liek znižuje riziko vzniku závažných komplikácií u pacientov užívajúcich NSAID a u rizikových pacientov. Keď sa zistí u pacientov s gastro- a duodenopatiou vyvolanou NSAID pri infekcii sliznice H. pylori, je vhodné doplniť vymenovanie antibakteriálnych liekov.

Účinným spôsobom, ako znížiť riziko NSAID gastropatie, je použitie liekov s najmenším vedľajším účinkom: ibuprofén, diklofenak .

Tab. Rizikové faktory pre gastropatiu a kardiovaskulárne komplikácie pri užívaní NSAID

Klasifikácia rizika	NSAID gastropatia	Kardiovaskulárne príhody
Mierne	Vyšší vek, užívanie glukokortikosteroidov, fajčenie a konzumácia alkoholu, riziko vredov v anamnéze, infekcia H. pylori	Kompenzovaná liečba hypertenzie, prítomnosť rizikových faktorov pre infarkt pri absencii klinických alebo inštrumentálnych predpokladov pre koronárnu chorobu srdca
	Ulcerózna anamnéza, užívanie aspirínu a iných liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi	Nekompenzovaná hypertenzia, príznaky srdcového zlyhania, nekomplikované ochorenie koronárnych artérií, nestabilná angína
Maximálne	Gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredu, často recidivujúce vredy, najmä vyvolané NSAID	IHD + predchádzajúci infarkt myokardu, stav po operácii (koronárny bypass), ischemická cievna mozgová príhoda

Taktika liečby pacientov užívajúcich NSAID:

• posúdiť rizikové faktory tráviacich orgánov a kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov pred liečbou;
• vziať do úvahy prítomnosť chronických ochorení;
• dávajte pozor na anamnézu kožných reakcií na NSAID;
• ak má pacient závažné chronické ochorenia, vymenovanie NSAID sa vykonáva v koordinácii s lekármi príslušných špecializácií;
• pred liečbou je potrebné vyšetriť: endoskopiu, kompletný krvný obraz, stanoviť hladinu alanínaminotransferázy (ALT), ASTH, bilirubínu, kreatinínu v krvi;
• liečba by mala začať s najmenej toxickým liekom;
• použite minimálnu požadovanú dávku;
• je žiaduce vyhnúť sa polyfarmácii (súčasné užívanie viacerých liekov);
• je potrebné sledovať pacienta, ktorý dostáva NSAID.

---------
Podľa správy Alexeja Olegoviča Bueverova, profesora Katedry lekárskej a sociálnej expertízy a poliklinickej terapie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenov, d.m.s. na sympóziu v rámci XXIV. Ruského národného kongresu „Človek a medicína“

Gastropatia vyvolaná NSAID

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2018

Analgetiká, antipyretické a protizápalové lieky, bližšie neurčené (Y45.9), Dyspepsia (K30), Iné analgetiká, antipyretické a protizápalové lieky (Y45.8), Iné choroby žalúdka a dvanástnika (K31), Iné nem. steroidné protizápalové lieky (Y45.3), gastrointestinálne krvácanie, nešpecifikované (K92.2), peptický vred, nešpecifikované miesto (K27), deriváty 4-aminofenolu (Y45.5), deriváty kyseliny propiónovej (Y45.2), salicyláty (Y45.1), dvanástnikový vred (K26), žalúdočný vred (K25)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 19. apríla 2019
Protokol č. 63

NSAID-IGP- ide o erozívne a ulcerózne lézie (EJP) sliznice GDZ, vznikajúce v chronologickej súvislosti s užívaním NSAID a/alebo prípravkov kyseliny acetylsalicylovej (ASA).

ÚVOD

Názov protokolu: Gastropatia vyvolaná nesteroidnými protizápalovými liekmi

Kód(y) ICD-10:
Gastropatia navodená užívaním nesteroidných protizápalových liekov – (NSAID-IGP) v Medzinárodnej klasifikácii chorôb 10. revízie (MKN-10) chýbajú.
Lieky (lieky), ktoré spôsobujú poškodenie sliznice (SM) gastroduodenálnej zóny (GDZ), sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Lieky, ktoré negatívne ovplyvňujú GDZ podľa ICD 10

Y45	Analgetické, antipyretické a protizápalové lieky
Y45.1	Salicyláty.
Y45.2	Deriváty kyseliny propiónovej.
Y45.3	Iné nesteroidné protizápalové lieky.
Y45.5	Antireumatické látky.
Y45.8	Iné analgetiká, antipyretiká a protizápalové lieky.
Y45.9	Nešpecifikované analgetiká, antipyretiká a protizápalové lieky.

Tabuľka 2. Choroby tráviaceho systému (ICD 10)

Kombináciou kódov týchto liekov a ochorení GDZ podľa ICD-10 (tabuľka 2) môžeme sformulovať diagnózu NSAID-IHP.
Príklady diagnostiky:

• "NSAID-gastropatia: žalúdočný vred (GU), komplikovaný krvácaním" (Y 45,8, K 25, K 92,2);
• "NSAID-gastropatia: dvanástnikový vred (DU) spojený s príjmom kyseliny acetylsalicylovej (ASA), dyspepsia" (Y45.1, K26, K30)

Dátum vypracovania protokolu: 2018

Skratky použité v protokole:

AAT	protidoštičková terapia
AG	arteriálnej hypertenzie
OPÝTAŤ SA	kyselina acetylsalicylová
BN 2 RG	blokátory histamínových H2 receptorov
ALE	rýchly ureázový test
BHA	biochemická analýza
GDZ	gastroduodenálna zóna
DPK	dvanástnik
JCC	gastrointestinálne krvácanie
gastrointestinálny trakt	gastrointestinálny trakt
ischemická choroba srdca	ischémia srdca
IPP	inhibítory protónovej pumpy
LS	liek
NSAID	nesteroidné protizápalové lieky
NSAID-IGP	Gastropatia vyvolaná NSAID
UAC	všeobecný rozbor krvi
OBP	brušných orgánov
SO	sliznica
TAK WPC	sliznice dvanástnika
chladiaca kvapalina	sliznica žalúdka
ultrazvuk	ultrazvuková procedúra
EGDS	zophagogastroduodenoscopy
JA BY SOM	peptický vred
YADPC	dvanástnikové vredy
IL	žalúdočný vred
H. pylori	Helicobacter pylori

Používatelia protokolu: gastroenterológov, internistov, všeobecných lekárov (všeobecných lekárov), kardiológov, reumatológov, neurológov.

Stupnica úrovne dôkazov:

ALE	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
AT	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
OD	Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo určiť distribuované zodpovedajúcej populácii.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku

Klasifikácia

Klasifikácia NSAID-IGP:

1. Etiologický faktor (liek je indikovaný).
2. Lokalizácia procesu:

• žalúdka, najčastejšie antrum
• dvanástnik (zriedkavé)

3. Morfologický variant: akútne a/alebo chronické erózie alebo vredy.
4. Rozmery erozívneho alebo ulcerózneho defektu (veľkosť v cm).
5. Komplikácie (s dátumom): krvácanie, penetrácia, perforácia a pod.
6. V spojení s infekciou Helicobacter pylori ( H. pylori): pridružené alebo nepriradené.

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti pacienti na pocit pálenia, pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, pálenie záhy, ku ktorému dochádza po užití NSAID. Menej často majú pacienti s EJP GD intenzívnu bolesť v epigastrickej oblasti a dyspeptické poruchy. Najčastejšie sa syndróm bolesti vyskytuje u pacientov s hlbokými vredmi. Fenomén „tichých vredov“ sa do určitej miery vysvetľuje analgetickým účinkom NSAID, inhibíciou biosyntézy prostaglandínov – mediátorov bolesti a zápalu.

Anamnéza
NSAID-IHP sa pozorujú u pacientov starších ako 65 rokov, častejšie u žien, na pozadí užívania neselektívnych aj selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 1 alebo 2 (COX-1/2), nízkej dávky aspirínu (LDA) a antikoagulanciami (UDA) . Častá anamnéza fajčenia, konzumácie alkoholu (UD B) peptický vred (PU) alebo gastrointestinálne krvácanie (GI) (UDA) . Relapsy NSAID-IHP sa vyskytujú pri pokračujúcom užívaní a závisia od dávky liekov (UD B):

1. prekročenie štandardnej dávky 1,5-krát zvyšuje riziko 2,8-krát,
2. Prekročenie štandardnej dávky 3-násobne zvyšuje riziko 8-násobne.

Fyzikálne vyšetrenie u pacientov s nekomplikovanou EJP môže SO GDZ odhaliť bolesť pri palpácii v epigastrickej a / alebo pyloroduodenálnej oblasti.
Pozn. Komplikácie NSAID-IHP.
Bez ohľadu na dĺžku používania a spôsob podávania sú všetky NSAID, ako aj NDA ako súčasť antiagregačnej terapie (AAT), potenciálne schopné spôsobiť EJP s GDD. Najčastejšími a najvážnejšími komplikáciami NSAID-IHP sú gastrointestinálny trakt, ktorého letalita je pomerne vysoká. Príznaky gastrointestinálneho traktu sú meléna, anémia, bolesť v hornej časti brucha, anamnéza gastrointestinálneho traktu, GI, kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne ochorenia a diabetes mellitus. NSAID používané 0,5 až 3 mesiace. NSAID a infekcia H. pylori sú nezávislé rizikové faktory gastrointestinálneho krvácania u pacientov nad 60 rokov.

Laboratórny výskum
Všeobecná analýza krvi. Pri znížení hemoglobínu a červených krviniek u pacientov s NSAID-IHP sa odporúča:
- stanovenie sérového železa a feritínu v krvi;
- analýza výkalov na skrytú krv.

Inštrumentálny výskum:
Endoskopické charakteristiky NSAID-IHP : krvácania, erózie, vredy, krvácanie. ENP sú lokalizované hlavne v antrum žalúdka. Akútne vredy sú zvyčajne osamelé, plytké a malé, hoja sa bez tvorby jaziev. NADPC sú menej časté ako YA, približne 1:4.
Podľa charakteru a množstva ENP SO GDZ, zistenej počas ezofagogastroduodenoskopie (EGDS), sa vykonáva skórovanie NSAID-IHP podľa Lanzovej stupnice (tabuľka 3.).

Tabuľka 3. Endoskopická klasifikácia Lanza skóre lézií slizničnej žľazy GDZ

Pri NSAID-IHP dochádza k nerovnováhe medzi klinickým obrazom a endoskopickými zmenami. Preto je EGDS jedinou a presnou metódou na zisťovanie ENP CO GDZ. Je tiež potrebné študovať histologický obraz bioptických vzoriek.

Morfologický obraz NSAID-IHP- neutrofilná infiltrácia interepiteliálnych priestorov a foveolárna hyperplázia v sliznici žalúdka.

H.pylori zistené u 40-60 % pacientov užívajúcich NSAID. Ako diagnostická metóda prvej línie sa odporúča použiť rýchly ureázový test (RUT) vo vzorkách z biopsie žalúdka a stanovenie protilátok (AT) proti H. pylori vo výkaloch (test stolice).

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

• Ultrazvuk brušných orgánov - podľa indikácií (so sprievodnou patológiou hapatobiliárneho systému);
• biochemický krvný test: celkový bilirubín a jeho frakcie, celkový proteín, albumín, cholesterol, ALT, AST, glukóza, amyláza - (so sprievodnou patológiou hapatobiliárneho systému);
• rádiografia žalúdka s kontrastom bária sa vykonáva s pylorickou stenózou, prítomnosťou kontraindikácií a odmietnutím pacienta z endoskopie.

Indikácie pre odborné poradenstvo

Indikácie	Klinické príznaky	Odborná rada
Vred alebo erózia žalúdka, komplikovaná gastrointestinálnym traktom	Bledosť kože, tachykardia, slabosť, závrat, meléna, vracanie kávovej usadeniny, hypotenzia + Gregersenova reakcia (výkaly na skrytú krv) KLA - zníženie hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov, Krv BHA – znížené sérové ​​železo	Chirurg hematológ,
Žalúdočný vred komplikovaný CO perforáciou	Príznaky akútneho brucha - dýkové bolesti brucha, doskovité brucho, studený lepkavý pot, tachykardia, znížený krvný tlak, + pozri Shchetkin Blumberg,	Chirurg
pylorická stenóza	Hluk striekajúci do brucha po užití tekutiny, jedla, silná slabosť po jedle, pot, bledosť, strata hmotnosti. - Zúženie pylorického kanála na rádiografii HDD s kontrastom bária	Chirurg

Diagnostický algoritmus: (schéma)


Obrázok 1. Algoritmus na diagnostiku gastropatie vyvolanej NSAID

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií
Hlavnými kritériami pre NSAID-IHP sú pokročilý vek pacienta, podrobnosti o anamnéze, ktorej podrobnosti umožňujú zistiť skutočnosť užívania NDA ako súčasti AAT u pacientov s koronárnou chorobou srdca (ICHS) a arteriálnou hypertenziou ( AH), ako aj užívanie NSAID u pacientov s reumatickými ochoreniami, kolagenózami, s ochoreniami pohybového aparátu a u neurologických pacientov. Pri overovaní diagnózy treba brať do úvahy spektrum ochorení GDZ, ktoré sa vyskytujú s príznakmi žalúdočnej dyspepsie, bolesti brucha. Diferenciálna diagnóza a zdôvodnenie ďalších vyšetrení sú uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4. Diferenciálna diagnostika gastropatie NSAID

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Stresové erózie a vredy GDZ		EGDS - akútna ENP rôznych oddelení GDZ. (-) testy pre H.pylori (+/-) reakcia na skrytú krv vo výkaloch	vracanie „kávovej usadeniny“, meléna, príznaky anémie. Povaha syndrómu bolesti Príčinné faktory: tťažká trauma, masívne popáleniny, sepsa, šok, úrazy, operácie, infarkt myokardu, zlyhanie viacerých orgánov
Peptický vred dvanástnika	Bolesť brucha a/alebo pocit ťažoby v žalúdku a rýchla sýtosť po jedle	KLA: anémia z nedostatku železa (IDA) BHA: Znížené hladiny železa v sére EGDS - dvanástnikový vred, Histológia bioptických vzoriek - Chronická antrálna gastritída a duodenitída. (+/-) reakcia na skrytú krv vo výkaloch, (+/-) testy na H. pylori	Mladý vek, častejšie muži, astenická postava, Povaha bolestivého syndrómu - neskorá, "hladná" po 2-3 hodinách, nočná bolesť v pyloroduodenálnej zóne, sezónna (jar-jeseň) povaha relapsov (+/-) meléna
Žalúdočný vred	Bolesť brucha a/alebo pocit ťažoby v žalúdku a rýchla sýtosť po jedle	KLA: anémia z nedostatku železa (IDA) BHA: Znížené hladiny železa v sére RTG - s pylorickou stenózou EGDS - Ulcerózny defekt častejšie na malom zakrivení žalúdka, obklopený zápalovou šachtou, pokrytou fibrínom Histológia biopsie - antrálna gastritída, stredná atrofia fundusu (+/-) testy na H. pylori (+/-) reakcia na skrytú krv vo výkaloch,	Pacienti nad 40 rokov, obe pohlavia, Povaha bolestivého syndrómu - bolesť v epigastriu "skoro" - 1-1,5 hodiny po jedle, zlá chuť do jedla, strata hmotnosti (+/-) vracanie „kávovej usadeniny“

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Hydroxid hlinitý (hydroxid hlinitý)

Amoxicilín (amoxicilín)

Aceklofenak (Atseklofenak)

Kyselina acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová)

Diklofenak (Diclofenac)

Ibuprofén (Ibuprofén)

Uhličitan vápenatý (uhličitan vápenatý)

Ketoprofén (ketoprofén)

Ketorolac (Ketorolac)

Klaritromycín (klaritromycín)

klopidogrel (klopidogrel)

Lansoprazol (Lansoprazol)

Levofloxacín (Levofloxacín)

Hydroxid horečnatý (hydroxid horečnatý)

Meloxicam (meloxicam)

Metronidazol (Metronidazol)

Misoprostol (misoprostol)

naproxén (Naproxen)

Alginát sodný (alginát sodný)

Hydrogénuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný)

nimesulid (nimesulid)

Omeprazol (Omeprazol)

Pantoprazol (pantoprazol)

Piroxicam (Piroxicam)

Ranitidín (Ranitidín)

Ticagrelor (Ticagrelor)

famotidín (famotidín)

celekoxib (celekoxib)

etorikoxib (etorikoksib)

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULANTNEJ ÚROVNI

Nedrogová liečba: režim, diéta (tabuľka 5):

Vylúčené

Povolený

šťavy výrobky a jedlá (mäso, ryby, hubové bujóny) produkty spojivového tkaniva (chrupavka, koža z hydiny a rýb, šľachovité mäso) tučné mäso a ryby marinády, uhorky, koreniny čerstvý chlieb, výrobky z celozrnného cesta, proso palacinky, torty, torty zelenina obsahujúca vlákninu (hrach, fazuľa, fazuľa, repa), huby nezrelé a ovocie a bobule s drsnou šupkou, kyslé ovocné šťavy čokoláda, kakao, káva, silný čaj, sýtené nápoje

zeleninové, cereálne, mliečne polievky varené chudé mäso a ryby, vajce na mäkko, parná omeleta, čerstvý nekyslý tvaroh, syry, sušený pšeničný chlieb biele krekry, chudé sušienky, dobre uvarená kaša, vermicelli a rezance z bielej múky, zelenina a zemiaková kaša, šaláty, vinaigretty s rastlinným olejom, nekyslé ovocné šťavy dužina mlieko a mliečne výrobky (ryazhenka, jogurt) alkalické minerálne vody bez kyselina uhličitá, slabý čaj.

Odporúčané:

• kompletná a pestrá strava;
• frakčný režim, až 6-krát denne, v malých porciách;
• obmedzenie žalúdočných stimulantov
• obmedzenie produktov, ktoré zostávajú v žalúdku dlhú dobu;
• vylúčenie teplých a studených jedál;
• jedlo by malo byť tekuté, kašovité a husté
• jedlo by malo byť varené a pyré.

Lekárske ošetrenie
Pri liečbe NSAID-IHP sa odporúčajú: inhibítory protónovej pumpy (PPI), blokátory histamínových H 2 receptorov (BN 2 RG), analógy prostaglandínu E2 ( UD A) .

Na liečbu a prevenciu NSAID-IHP sú lieky voľby IPP ( omeprazol , lansoprazol , esomeprazol ) . Výskyt vredov, mnohopočetných erózií a refluxnej ezofagitídy pri užívaní pantoprazolu je nižší ako pri užívaní misoprostolu (p=0,005). U pacientov liečených NSAID a s GI v anamnéze bola miera recidívy významne nižšia u pacientov liečených lansoprazolom v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali PPI (p = 0,008). Podávanie omeprazolu znižuje gastrointestinálne symptómy a má lepšiu účinnosť pri liečbe NSAID-IHP ( UD A). Preto nie je veľký rozdiel v účinnosti medzi rôznymi PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol esomeprazol). Všetky dostupné PPI v odporúčaných dávkach sú rovnako účinné.

U pacientov s ochorením koronárnych artérií užívajúcich NDA a klopidogrel sa odporúča BN 2 RG ako alternatívna liečba IPP. Užívanie týchto liekov potláča tvorbu žalúdočnej kyseliny o 37-68% do 24 hodín. Napriek preferovaným odporúčaniam na použitie PPI pri prevencii GIB súvisiaceho s NDA, existuje presvedčivý dôkaz, že BN 2 RG sú bezpečné a účinné aj pri vysokých dávkach na liečbu a prevenciu NSAID-ISHGP ( UD A).

Vysoká účinnosť BN 2 RG famotidínu pri liečbe a prevencii NSAID-IHP. Famotidín znižuje frekvenciu a významne znižuje závažnosť oboch bolestivých symptómov dyspepsie, znižuje frekvenciu NSAID-IG UD A.
BN 2 WG do značnej miery nesúvisí s vedľajšími účinkami, ktoré majú IPP - zvýšené riziko zlomeniny , rozvoj zápalu pľúc a kolitídy C. ťažkopádne .
Liečba PPI alebo BN 2 WG by mala pokračovať 4 až 8 týždňov. Zrušenie NSAID bez adekvátnej liečby u 60 % pacientov nevedie k zahojeniu vredov a erózií v priebehu nasledujúcich 3 mesiacov .

Analóg prostaglandínu (PG) m izoprostol, stimuláciou sekrécie hlienu, bikarbonátu a stabilizáciou bariérovej funkcie chráni sliznicu GDZ, znižuje frekvenciu NSAID-IHP asi o 40 % ( UD B). Avšak kvôli zlej tolerancii, častým hnačkám a bolestiam brucha a vysokým nákladom sa tieto lieky v klinickej praxi veľmi nepoužívali.

eradikačnej terapie. Synergický škodlivý účinok NSAID a NDA a infekcia H. pylori uznaný na SO GDZ . Podľa odporúčaní Európskej pracovnej skupiny "Maastricht-5" (2015) H.Rylori považovaný za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj NSAID-IHP. Aby sa znížilo riziko EAP s GDZ spojené s užívaním NSAID a LDA, odporúča sa pred začatím liečby NSAID vykonať eradikačnú liečbu ( UD A):

1. Liečba prvej línie (14 dní):

• 3-zložková schéma: [PPI 40 mg + amoxicilín 1 000 mg + klaritromycín 500 mg] x 2-krát denne;

alebo

• štvornásobná liečba bez bizmutu: [PPI 40 mg + amoxicilín 1 000 mg + klaritromycín 500 mg + nitromidazol 500 mg] x 2-krát denne.

Ak klaritromycín nie je účinný alebo sa vyskytnú nežiaduce vedľajšie účinky, použije sa eradikačná liečba 2. línie:

1. Terapia druhej línie (14 dní):

• 3-zložková schéma: [PPI 40 mg + amoxicilín 1000 mg + fluorochinolón 500 mg] x 2-krát denne.

Na zlepšenie účinnosti eradikácie sa odporúča:

• podávanie dvojitej dávky PPI 2-krát denne.
• predĺženie trvania trojitej terapie zo 7 na 10-14 dní .

N.B. Liečba komplikácií
O rozvoj bývania a komunálnych služieb antisekrečná liečba je dôležitou súčasťou konzervatívnej taktiky, pretože jej použitie znižuje úmrtnosť. V prvých troch dňoch sa vykonávajú intravenózne infúzie štandardnej alebo dvojitej dávky PPI. Od štvrtého dňa prechádzajú na vymenovanie PPI perorálne v štandardnej dávke. účinnosť BN 2 RG a PPI je rovnaká pri liečbe a/alebo prevencii rekurentného GIB u pravidelných užívateľov LDA alebo NSAID s vysokým rizikom komplikácií. Pokles intragastrického pH je možné dosiahnuť iba intravenóznym podaním dostatočne veľkých dávok PPI alebo BN 2 RG. U všetkých pacientov s GIB sa odporúča dočasné prerušenie antikoagulačnej liečby, podávanie čerstvej zmrazenej plazmy, vitamínu K. (UD A).

Doplnkové lieky
Ako ďalšie lieky pre NSAID-IHP sa používajú neabsorbovateľné hliníkovo-horčíkové antacidá. Tieto skupiny liekov sa odporúčajú pacientom používať iba ako symptomatickú terapiu na odstránenie alebo zníženie pálenia záhy ( UD C).

Posúvajte sa hlavné a ďalšie lieky odporúčané na liečbu NSAID-IHP sú uvedené v tabuľkách 6 a 7 (v tomto poradí).

Tabuľka 6. Zoznam základných liekov odporúčaných na liečbu NSAID-IHP

№/№	Medzinárodný nechránený názov (INN)	Formulár na uvoľnenie	spôsob úvody	raz dávka	Frekvencia príjmu	Trvanie liečby	UD
	liečivá skupina - inhibítory protónovej pumpy
1	omeprazol	- Kapsuly (vrátane enterosolventných, s predĺženým uvoľňovaním) - 10 mg, 20 mg, 40 mg - Lyofilizát na infúzny roztok, 40 mg.	ústne	20 mg	2 krát denne 1-2 krát denne	4-8 týždňov 3-4 dni
2	Lansoprazol	- Kapsuly (vrátane modifikovaného uvoľňovania) 15 mg a 30 mg	ústne	15 mg	2 krát denne	4-8 týždňov	ALE
3	pantoprazol	- Tablety, potiahnuté (vrátane enterosolventných) s oneskoreným uvoľňovaním 20 mg a 40 mg - Prášok na roztok na intravenózne podanie, 40 mg	ústne Na prípravu roztoku na intravenózne podanie	20 mg 40 mg	2 krát denne. 1 krát za deň	4-8 týždňov 3-4 dni
	liečivá skupina - Blokátory histamínových H2 receptorov
4	famotidín	- Tablety, obalené (vrátane filmu) 20 mg a 40 mg - Lyofilizovaný prášok 20 mg	ústne Na prípravu roztoku na intravenózne podanie	20 mg 20-40 mg	2 krát denne. 1 krát za deň	4-8 týždňov 4-5 dní
5	ranitidín	- Tablety, obalené (vrátane filmu) 150 mg a 300 mg	ústne	150 mg	2 krát denne	4-8 týždňov	ALE

Tabuľka 6. Zoznam základných liekov odporúčaných na liečbu NSAID-IHP (pokračovanie)

№/№	INN	Formulár na uvoľnenie	spôsob úvody	raz dávka	Frekvencia príjmu	Trvanie liečby	UD
	liečivá skupina - antimikrobiálne látky ( so synergickým účinkom NSAID pri infekcii H. pylori )
6	Amoxicilín	Tablety, vrát. potiahnuté, dispergovateľné; kapsuly 500 mg, 1000 mg	ústne	1000 mg	2 krát denne	14 dní	ALE
7	Klaritromycín	Tablety, vrát. modifikované uvoľňovanie 500 mg	ústne	500 mg	2 krát denne	14 dní	ALE
7	metronidazol	Tablety 250 mg	ústne	250 mg	4 krát denne	14 dní	ALE
9	levofloxacín*	Filmom obalené tablety 500 mg	ústne	500 mg	2 krát denne	14 dní	OD
Poznámka: * (len pre potvrdenú odolnosť voči iným antimikrobiálnym látkam)

Tabuľka 7. Zoznam ďalších liekov odporúčaných na liečbu NSAID-IHP

№/№	INN	Formulár na uvoľnenie	spôsob úvody	jednorazová dávka	Frekvencia príjmu	Trvanie liečbe	UD
liečivá skupina- antacidá
1	Hydroxid horečnatý a hydroxid hlinitý	Tablety, vrát. žuvacie	ústne	1-2 tab 1 lyžica	len na pálenie záhy	na požiadanie	OD
2	Uhličitan vápenatý + hydrogénuhličitan sodný + alginát sodný	Žuvacie tablety Suspenzia na perorálne podanie	ústne	1-2 tab 1 lyžica	len na pálenie záhy	na požiadanie	OD

Chirurgická intervencia:č.

Ďalšie riadenie
Na základe klinických a epidemiologických štúdií pre pacientov s NSAID-IHP medzinárodní odborníci schválili taktiku manažmentu s najvyšším stupňom istoty ( UD A) :

• zvážiť možnosť predpisovania NSAID len v prípade potreby, berúc do úvahy vek, anamnézu GU, GIB;
• pri dlhodobom používaní NSAID sa pacientom odporúča podstúpiť endoskopickú kontrolu raz ročne;
• v prítomnosti symptómov žalúdočnej dyspepsie a / alebo bolesti brucha vykonajte endoskopiu a laboratórne testy pred liečbou a 3 mesiace po začatí liečby NSAID.

Taktika liečby pacientov v závislosti od nosológie:

• u peumatologické a neurologické ochorenia NSAID sú predpísané napriek rôznym gastrointestinálnym komplikáciám. Všetky NSAID inhibujú aktivitu oboch izoforiem COX odlišne, preto ich bezpečnosť určuje selektivita (tabuľka 9).

Tabuľka 9. Klasifikácia NSAID

Zistilo sa, že relatívne riziko vzniku NSAID-IHP pri užívaní ibuprofénu je 1,19, piroxikam - 1,66, diklofenak 1,73, naproxén - 1,83. Medzi selektívne inhibítory COX-2, ktoré nesúvisia s koxibmi, patria meloxikam, etodolak, nimesulid, ktoré spôsobujú EOR s GDZ s menšou pravdepodobnosťou ako piroxikam a naproxén. Preto konsenzus American College of Gastroenterology odporúča použitie neselektívnych NSAID u pacientov s nízkym rizikom a inhibítorov COX-2 u pacientov s vysokým rizikom. Ak vzniknú problémy pri liečbe neselektívnych NSAID, možno ich nahradiť inhibítorom COX-2.

Ak nie je možné zrušiť NSAID, súčasne sa predpisuje omeprazol 20 mg 2-krát denne alebo lansoprazol 30 mg 2-krát denne; alebo famotidín 20 mg dvakrát denne alebo ranitidín 150 mg dvakrát denne; alebo misoprostol 200 mikrogramov štyrikrát denne. Liečba pokračuje 4-8 týždňov (UD A).

U pacientov s NSAID-IHP, ktorí potrebujú reštartovať NSAID, sa odporúča podávať denné PPI spolu s COX-2. U pacientov s krvácajúcimi vredmi spojenými s LDA by sa mala poskytovať aj dlhodobá denná liečba PPI. (UD A).
- pri kardiovaskulárnych ochoreniach(CHD, AH), po revaskularizácii myokardu, pri cerebrovaskulárnych ochoreniach sú NDA dôležité pre liečbu a prevenciu trombotických komplikácií. Avšak ani enterosolventné formy ASA (kyselina acetylsalicylová) alebo gastroprotektívne tlmiace formy ASA (kyselina acetylsalicylová s hydroxidom horečnatým) nevylučujú možnosť NSAID-IHP . Preto u pacientov s ochorením koronárnych artérií, ktorí dlhodobo užívajú NDA s klopidogrelom (alebo tikagrelorom), v prítomnosti ENP CO GDZ (UD A), odporúčané:

• vyriešiť otázku možnosti zrušenia liekov ASA;

• ak nie je možné zrušiť ASA, štandardná denná dávka PPI sa zdvojnásobí, pričom sa odporúča 40 mg pantoprazolu 2-krát denne, ktorý má nízku afinitu k systému cytochrómu P450;
• v prípade naliehavých indikácií na stentovanie alebo bypass koronárnej artérie je potrebné zopakovať EGDS po 2 týždňoch a pri absencii ENP pristúpiť k invazívnej obnove koronárneho prietoku krvi;
• biopsia SO GDZ je kontraindikovaná v prípade hypokoagulácie u pacientov s ochorením koronárnych artérií, ktorí dostávajú NDA ako súčasť AAT;

• v pooperačnom období sa pacientom s ochorením koronárnych artérií, ktorí dostávajú AAT dlhšie ako 1 rok, odporúča absolvovať profylaktické kúry pantoprazolu (20 mg/deň) počas 2 týždňov každý štvrťrok.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických metód

• Zmiernenie klinických príznakov dyspepsie,
• zlepšenie kvality života pacientov,
• vymiznutie endoskopických príznakov zápalu,
• regenerácia erozívnych a ulceróznych lézií GDZ,
• eliminácia H. pylori;

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Núdzová hospitalizácia sa vykonáva u pacientov s NSAID-IHP s komplikovanými formami ENP SO GDZ:

• gastrointestinálne krvácanie;
• perforácia;
• dekompenzovaná stenóza pyloru;
• prieniku.

Operácie sa vykonávajú v súlade s aktuálnymi protokolmi.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2018
   1. 1. Roth S. Vyrovnanie sa s gastropatiou nesteroidných protizápalových liekov. //Drogy. 2012; 72 (7): 873-879. 2. Racionálne využitie nesteroidných antiflogistík v klinickej praxi /Ed. Karateeva A. E. a kol. //Moderná reumatológia. 2015.-№1.- S. 4-23. 3. Roth S.H. Konspekt: ​​Reumatická terapia dnes. // Compr Ther. 12 (9): 3-9 september 1986. 4. Konsenzuálny dokument odborníkov ACCF/ACG/AHA 2008 o znižovaní gastrointestinálnych rizík protidoštičkovej liečby a užívania NSAID: Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology Foundation o dokumentoch o konsenze klinických odborníkov //J.Am.Coll.Cardiol.2008 52;1502-1517. 5. Kalyagin A.N. Klasifikácia NSAID-gastropatia. //Materiály ôsmeho ruského gastroenterologického týždňa, 18. – 21. novembra 2002, Moskva. //Príloha č.17 k Ruskému žurnálu gastroenterológie, hepatológie, koloproktológie. - 2002. - Ročník XII, č.5. – S. 27. 6. Shcherbatykh E.V., Kalyagin A.N., Shcherbatykh A.V. Patológia tráviaceho systému spojená s NSAID. // Sibírsky lekársky časopis. - 2007. - č. 7. - S.223-227 7. Kozlová N.M.. Madaev V.V.. Petrunko I.L. Zápalové ochorenia horného tráviaceho traktu (patogenéza, klinika, diagnostika, liečba) // Príručka pre lekárov. Irkutsk 2012. - 88 s. 8. Pakhomová I.G., Belousová L.N. Lézie horného gastrointestinálneho traktu spojené s užívaním nesteroidných protizápalových liekov // Účinná farmakoterapia. Neurológia. 2014. Číslo 5. S. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. et al. Prevencia toxicity hornej časti gastrointestinálneho traktu súvisiacej s NSAID: metaanalýza tradičných NSAID s gastroprotekciou a inhibítormi COX-2 //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Pokyny na prevenciu vredových komplikácií súvisiacich s NSAID. Výbor pre parametre praxe Americkej akadémie gastroenterológie. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Zborovskaya I.A. Gastropatia navodená nesteroidnými antiflogistikami, klinický význam, liečba, prevencia (Metodická príručka pre odborníkov). - Volgograd, 2005. - 16 s. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Rizikové faktory spojené s gastrointestinálnym krvácaním vyvolaným nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) u ľudí starších ako 60 rokov v Pekingu. Medicína (Baltimore). máj 2018;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee,1 Vernadine Goh,2 Graca Lima,3 a Sajita Setia 4 Súčasné predpisovanie inhibítorov protónovej pumpy s nesteroidnými protizápalovými liekmi: riziká verzus prínosy //J Pain Res. 2018; 11:361–374. 14. Trukhan I. Výber nesteroidného protizápalového lieku z hľadiska prevencie NSAID-gastropatie a bezpečnosti lieku // Consilium Medicum. 2014. Číslo 8. S. 14–19. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Klinické znaky gastroduodenálneho poškodenia spojeného s dlhodobou terapiou nízkymi dávkami aspirínu. // World J Gastroenterol. 2013;19(11):1673-1682. 16. Lézie tráviacich orgánov vyvolané užívaním nesteroidných protizápalových liekov /pod všeobecnou. vyd. A.V. Shabrova, Yu.P. Uspenského. Petrohrad: InformMed, 2013. 284 s. 17. Wallace John L.. Prostaglandíny, NSAID a ochrana žalúdočnej sliznice: Prečo sa žalúdok nestrávi sám? //Physiological Reviews Published. a poranenie dvanástnika po použití ibuprofénu, aspirínu a iných NSAID // Am.J.Med.1984;7:19–24. 19. Roth S.H. Nesteroidná protizápalová gastropatia: nové cesty pre bezpečnosť // Clin.Interv. Starnutie 2011 6: 125-131 20. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. Európska študijná skupina pre Helicobacter a mikrobiotu a panel konsenzu. Manažment infekcie Helicobacter pylori – Maastricht V/Florence Consensus Report.// Črevo. 2017; 66(1):6-30. 21. Balukova E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja k rozvoju stratégie prevencie a liečby. , Trukhmanov A.S. Gastropatia vyvolaná NSAID - moderné predstavy o mechanizmoch vývoja, liečby a prevencie // RMJ "Medical Review". - 2014. - Č. 31. S.-2214. 23. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V., Baranskaya E.K., Trukhmanov A.S., Lapina T.L. Klinické odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie pre diagnostiku a liečbu erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika spôsobených nesteroidnými protizápalovými liekmi // Ruská gastroenterológia, hepatológia, koloproktológia. - 2014.-№6.-s.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. a kol. PPI verzus antagonisty histamínového H2 receptora na prevenciu poranenia hornej časti gastrointestinálneho traktu spojeného s nízkou dávkou aspirínu: Systematický prehľad a metaanalýza. //PLOS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. a kol. Účinnosť a znášanlivosť pantoprazolu v porovnaní s misoprostolom na prevenciu gastrointestinálnych lézií a symptómov súvisiacich s NSAID u reumatických pacientov // Trávenie. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazol na prevenciu recidívy vredovej komplikácie z dlhodobého užívania nízkych dávok aspirínu // N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Prevalencia gastroduodenálnych vredov/erózií u pacientov užívajúcich nízke dávky aspirínu buď s 15 mg/deň lansoprazolu alebo 40 mg/deň famotidínu: štúdia OITA-GF 2. / / BMC Res Notes. 2013;6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11. Účinky gastroprotektívnych liekov na prevenciu a liečbu peptického vredového ochorenia a jeho komplikácií: metaanalýza randomizovaných štúdií. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 apríl;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. a kol. Podobná účinnosť inhibítorov protónovej pumpy v porovnaní s antagonistami H2-receptorov pri znižovaní rizika krvácania do hornej časti gastrointestinálneho traktu alebo vredov u vysokorizikových užívateľov nízkej dávky aspirínu. gastroenterológia. 2017; 152 (1): 105-110, Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. Dokument odborného konsenzu ACCF/ACG/AHA 2010 o súbežnom užívaní inhibítorov protónovej pumpy a tienopyridínov: zameraná aktualizácia dokumentu expertného konsenzu ACCF/ACG/AHA 2008 o znižovaní gastrointestinálnych rizík protidoštičkovej liečby a užívania NSAID. Am J Gastroenterol. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Prevencia poškodenia gastrointestinálnej sliznice vyvolaného nesteroidnými protizápalovými liekmi. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze A. PPI zabraňujú gastrointestinálnemu krvácaniu vyvolanému aspirínom lepšie ako H2RA. Systematický prehľad a metaanalýza // J Gastrointestin Liver Dis. 2017, 26 (4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Porovnanie inhibítora protónovej pumpy a antagonistu receptora histamínu-2 pri prevencii rekurentných peptických vredov/erózií u dlhodobých užívateľov nízkej dávky aspirínu: retrospektívna kohortová štúdia. //Biomed Res Int. 2014; 2014:693567. 34. Tuskey A., Peura D. Použitie antagonistov H2 pri liečbe a prevencii poškodenia sliznice vyvolaného NSAID // Arthritis Res. Ther. 2013;15(Suppl. 3):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevencia gastroduodenálnych vredov vyvolaných NSAID. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, ​​​​He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y. Gastroprotektívne účinky niekoľkých H2RA na ibuprofénom indukovaný žalúdočný vred u potkanov. život sci. 15. marec 2016;149:65-71. 37. Lazebnik L. B., Drozdov V. N., Kim V. A. Účinnosť famotidínu v prevencii NSAID-gastropatie, výsledky ruskej multicentrickej štúdie bariéry-i (ochrana žalúdočnej sliznice pred nesteroidnými protizápalovými liekmi). Centrálny výskumný ústav gastroenterológie, Moskva // Experimentálna a klinická gastroenterológia. 2009.-№2. – s.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Použitie liekov na potlačenie kyseliny a riziko zlomenín: metaanalýza pozorovacích štúdií. // Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A., Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Acid-supresívne lieky a komunitná pneumónia. // Epidemiológia. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S., Shakov R., Eddi R., Bakaj G., Baddoura W.J., DeBari V.A. Infekcia Clostridium difficile v mestskom lekárskom stredisku: päťročná analýza miery infekcie medzi dospelými a súvislosť s použitím inhibítorov protónovej pumpy. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Kalkulačka horných gastrointestinálnych komplikácií a kardiovaskulárnych/gastrointestinálnych rizík u pacientov s infarktom myokardu liečených aspirínom // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. a kol. Diagnostika a manažment nevarixového krvácania do hornej časti gastrointestinálneho traktu: Smernica Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE). //Endoskopia. 2015;47:a1–a46. 44. Karaseva G.A. Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja po vývoj stratégie prevencie a liečby // Medical News. - 2012. - č. 8. - S. 21-26. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Kardiovaskulárne a gastrointestinálne príhody troch protidoštičkových terapií: klopidogrel, klopidogrel plus inhibítory protónovej pumpy a aspirín plus inhibítory protónovej pumpy u pacientov s predchádzajúcim gastrointestinálnym krvácaním. //J Gastroenterol. január 2011;46(1):39-45. 46. ​​Lanas A. Pokroky v gastrointestinálnom krvácaní. // Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;39 Supl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. a kol. Manažment koagulopatie spojenej s warfarínom u pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním: prierezový lekársky prieskum súčasnej praxe. //Dig LiverDis. 2011;43:444–447. 48. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Úloha a miesto antacíd v moderných algoritmoch na liečbu chorôb súvisiacich s kyselinami // Farmateka. - 2013. - č. 2. - S. 66–72. 49. Wongrakpanich S., Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. Komplexný prehľad používania nesteroidných protizápalových liekov u starších ľudí //Aging Dis. 2018; 9(1): 143-150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M Stepanov Y., Ally R., Garg A. Medzinárodný konsenzus o hlavných odporúčaniach pre manažment pacientov s gastropatiou indukovanou nesteroidnými protizápalovými liekmi-ICON-G. //Euroázijský J Hepatogastroenterol. 2018 júl-december;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Gastrointestinálna bezpečnosť celekoxibu oproti naproxénu u pacientov s kardiotrombotickými ochoreniami a artritídou po krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu (CONCERN): odvetvovo nezávislá, dvojito zaslepená, dvojito fiktívna, randomizovaná štúdia. Lancet. 17. júna 2017;389(10087):2375-2382. 52. Lazebnik L.B. , Tkachenko E.V., Abdulkhakov R.A., Bordin D.S., Grinevich V.B., Minushkin O.N., Pasechnikov V.D., Radchenko V.G., Rustamov M.N., Sayfutdinov R.G., Samsonov A.A., Ja Sarsenbayeva, S. Pkinit A. Starovek. Štandardy na diagnostiku a liečbu chorôb závislých od kyseliny a chorôb spojených s Helicobacter pylori. Chronická gastritída // Bulletin praktického lekára. Špeciálne vydanie. - 2013. - č. 3. str. 12-14.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., a kol. Systematický prehľad: Helicobacter pylori a riziko krvácania z horného gastrointestinálneho traktu u pacientov užívajúcich aspirín. //Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39. 54 Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. Riziká a prínosy dlhodobého užívania inhibítorov protónovej pumpy: odborný prehľad a rady o osvedčených postupoch od Americkej gastroenterologickej asociácie. // Gastroenterológia. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Manažment pacientov s krvácaním z vredov. // Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi K. Patogenéza poškodenia žalúdka vyvolaného NSAID: Význam inhibície cyklooxygenázy a hypermotility žalúdka // World J Gastroenterol. 2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, Mart A.F.J. van de Laar a Harald E. Vonkeman* Nesteroidné protizápalové lieky: Prehľad kardiovaskulárnych rizík //Farmaceutiká (Bazilej). júna 2010; 3(7): 2146–2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Akútny infarkt myokardu s eleváciou po krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu: Klinická dilema protidoštičkovej terapie. //Chin Med J (Angl.). 5. február 2018;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Rizikové faktory gastrointestinálneho krvácania spojené s nízkou dávkou aspirínu. //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(2):125-40. 60. Beales I. Nedávne pokroky v liečbe krvácania z peptického vredu. F1000Res. 27. september 2017;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Gastrointestinálna endoskopia u pacientov na antikoagulačnej liečbe a protidoštičkových látkach. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Kardiovaskulárne nežiaduce účinky nesteroidných protizápalových liekov: keď prínosy prevažujú nad rizikami. //Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. Et al. Inhibítory protónovej pumpy pri prevencii poranení horného gastrointestinálneho traktu spojených s nízkou dávkou aspirínu // World J Gastroenterol. 2015; 21 (17): 5382-92. 64 Scheiman J.M., Hindley C.E. Stratégie na optimalizáciu liečby NSAID u pacientov s rizikom gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych nežiaducich udalostí //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:

1. Iskakov Baurzhan Samikovich - doktor lekárskych vied, profesor, prednosta Kliniky vnútorných chorôb č.2 JSC "National Medical University", podpredseda Národnej asociácie gastroenterológov Kazašskej republiky, praktický lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie .
2. Bektaeva Roza Rakhimovna - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia gastroenterológie a výživy NJSC "Astana Medical University", predseda Národnej asociácie gastroenterológov Kazašskej republiky, terapeut najvyššej kvalifikačnej kategórie;
3. Aldasheva Zhanna Achmetovna - kandidátka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia gastroenterológie, výživa s kurzom gerontológie
4. Aldiyarova Malika Abdulzhapparovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca oddelenia propedeutiky vnútorných chorôb a ošetrovateľstva Národnej vzdelávacej inštitúcie "Kazachstan-Russian Medical University", gastroenterológ najvyššej kvalifikačnej kategórie; JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania";
5. Makalkina Larisa Gennadievna - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry klinickej farmakológie stáže na NJSC "Astana Medical University".

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.

Recenzenti:

1. Shipulin Vadim Petrovich - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia vnútorného lekárstva č. 1 Národnej lekárskej univerzity pomenovanej po A. A. Bogomolets, Kyjev, Ukrajina;
2. Bimbetov Bakhytzhan Ryskulovich - doktor lekárskych vied, profesor, hepatológ Republikánskeho štátneho podniku na REM "Lekárske centrum administratívy prezidenta Kazašskej republiky".

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu:

revíziu protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Siahnete po aspiríne, keď máte horúčku? Utekať do lekárne po ibuprofén so silnou bolesťou hlavy? Užívate diklofenak na bolesti chrbta? Bezpochyby ste aspoň v jednom prípade odpovedali „áno“. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID/NSAID), ktoré zahŕňajú aspirín, ibuprofén a diklofenak, sú jednou z najvyhľadávanejších tried liekov na celom svete. Len za posledných 10 rokov sa ich spotreba strojnásobila a predaje len stúpajú. Paralelne s tým rastie aj počet pacientov s gastropatiou vyvolanou NSAID.

Mechanizmus vývoja

NSAID-gastropatia je lézia horného tráviaceho traktu, ktorá sa vyvíja v dôsledku predĺženého (od 4 týždňov) príjmu nesteroidných protizápalových liekov.

Ako fungujú NSAID a prečo vzniká gastropatia? Nesteroidné protizápalové lieky blokuje enzým cyklooxygenázu (COX). A naraz oba typy, ktoré sú prítomné v tele - COX-1 a COX-2.

Prvý plní mnoho dôležitých funkcií vrátane ochrany žalúdočnej sliznice. Druhý je zodpovedný za produkciu prostaglandínov, spúšťajúcich mechanizmus bolesti a zápalu. Je logické, že inhibícia COX tieto procesy „zloží“ a prispieva k poškodeniu sliznice. Preto po dlhodobom užívaní NSAID pacienti často nachádzajú eróziu a ulceráciu v žalúdku.

Najpopulárnejšie nesteroidné protizápalové lieky:

• diklofenak;
• indometacín;
• ketoprofén;
• ketorolac;
• ibuprofén;
• nimesulid;
• celekoxib;
• tenoxicam;
• dexketoprofén;
• naproxen.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Podľa štatistík 30% všetkých pacientov užívajúcich NSAID zažíva gastropatiu bez ohľadu na spôsob podávania (orálne, parenterálne, rektálne). V ohrození:

• Pacienti vo veku. Gastropatia vyvolaná NSAID sa ľahšie rozvíja u pacientov starších ako 65 rokov v dôsledku zmien v gastrointestinálnom trakte súvisiacich s vekom;
• Ženy. Štatistiky ukazujú, že ženy častejšie a nie vždy oprávnene siahajú po NSAID pri menštruačných bolestiach a bolestiach hlavy;
• Pacienti s Helicobacter pylori a žalúdočný vred ;
• Pacienti súbežne užívajúci iné lieky. Zvlášť nebezpečné je spoločné užívanie NSAID s glukokortikosteroidmi a antikoagulanciami;
• Ľudia, ktorí užívajú niekoľko NSAID naraz. Najvyššie riziko vzniku gastropatie bolo zaznamenané v prvom mesiaci užívania protizápalových liekov, kedy sa gastrointestinálny trakt snaží adaptovať na tieto lieky;
• Pacienti so zlými návykmi. Fajčenie a alkohol, ktoré spôsobujú podráždenie a zápal sliznice žalúdka. Toto je "úrodná" pôda pre rozvoj erózie a vredov.

Symptómy

V polovici všetkých prípadov gastropatie NSAID pacienti nepociťujú žiadne bolestivé príznaky. Ďalších 50 % pacientov zažije:

• bolesť na prázdny žalúdok, častejšie v noci;
• pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti;
• nevoľnosť;
• plynatosť;
• znížená chuť do jedla.

Diagnostika

Na základe prieskumu a vyšetrenia pacienta môže gastroenterológ pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov podozrenie na vznik gastropatie. Ale na potvrdenie diagnózy je pacient poslaný na ezofagogastroduodenoskopiu (EGDS). Táto štúdia ukazuje stav žalúdočnej sliznice, prítomnosť a počet vredov.

Ďalší výskum:

• test na infekciu Helicobacter pylori;
• analýza výkalov na skrytú krv;
• pH-metria žalúdočnej šťavy;
• Ultrazvuk brucha.

Liečba

Na vyliečenie gastropatie vyvolanej NSAID je potrebné v prvom rade odstrániť zdroj problému. - odmietnuť škodlivé drogy. Bohužiaľ to nie je vždy možné, veľa ľudí je nútených užívať takéto lieky po celý život. Ale ak je reálne zrušiť NSAID, je lepšie to urobiť.

Na obnovenie žalúdočnej sliznice je predpísaná recepcia gastroprotektory (rebagit) v kombinácii s antisekrečnými liekmi (inhibítory protónovej pumpy alebo H2 blokátory histamínových receptorov).

Gastroprotektory sú potrebné na zvýšenie syntézy prostaglandínov, zvýšenie tvorby hlienu v žalúdku, ochranu sliznice pred pôsobením toxických látok a pomoc pri jej regenerácii. A antisekrečné lieky - na zníženie produkcie kyseliny chlorovodíkovej.

Ak testy preukážu infekciu Helicobacter pylori, vykonáva sa aj eradikačná liečba antibiotikami v kombinácii s probiotikami.

Prevencia

Nekontrolovaný príjem nesteroidných liekov a rozvoj NSAID-gastropatie môže viesť k rozvoju peritonitídy a sepsy. Aby ste sa vyhli týmto nebezpečným zdravotným účinkom, užívajte NSAID len podľa pokynov svojho lekára. A ak sa nezaobídete bez protizápalových liekov, „zakryte“ sliznicu žalúdka gastroprotektormi, aby ste predišli tvorbe erózií a vredov.

Catad_tema Klinická farmakológia - články

Catad_tema Vredová choroba - články

Nesteroidná gastropatia: moderné metódy prevencie a liečby

Publikované v časopise:
"Prednášky pre lekárov"; gastroenterológia; Číslo 3; 2011; s. 10-16.

PhD A.F. prihlásenia
Postgraduálny inštitút pre lekárov Federálnej štátnej inštitúcie „Národné lekárske a chirurgické centrum pomenované po N. N. N.I. Pirogov" Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Pojem "lieková gastropatia", používaný v lexike modernej medicíny, je súhrnný pojem, ktorý zahŕňa dyspeptický syndróm, ako aj erozívne a ulcerózne lézie horného gastrointestinálneho traktu (GIT), ktoré vznikajú pri užívaní liekov, ktoré dráždia a poškodzujú pôsobenie na sliznice (CO) žalúdka a menej často aj dvanástnika.

Vo všeobecnosti možno zmeny pri užívaní takýchto liekov definovať ako chemickú gastritídu (podľa klasifikácie Sydney), ale morfologické zmeny CO, ulceráciu a eróziu, stanovené svetelnou mikroskopiou bioptického materiálu, nemožno striktne charakterizovať ako chemické. Zápalové zmeny na žalúdočnej sliznici sú zistené takmer v 100% prípadov u pacientov užívajúcich lieky s ulcerogénnym účinkom a líšia sa iba závažnosťou a frekvenciou vývoja erozívnych a ulceróznych defektov sliznice.

Najpoužívanejšou skupinou liekov, ktoré majú škodlivý účinok na sliznicu horného gastrointestinálneho traktu, sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Vznik termínu "NSAID-gastropatia" je spojený s identifikáciou zmien v štruktúre žalúdočnej sliznice spôsobených užívaním NSAID.

Druhým významným faktorom, ktorý musia odborníci používajúci NSAID v lekárskej praxi brať do úvahy, je vysoká frekvencia život ohrozujúcich komplikácií, ktoré sa vyvíjajú na pozadí erozívnych a ulceróznych lézií sliznice, predovšetkým krvácania.

Relevantnosť problému prevencie a liečby NSAID-gastropatie je nepochybná. Skupina nesteroidných antiflogistík je mimoriadne žiadaná v reumatológii, kardiologických ambulanciách, na liečbu bolesti a nešpecifických zápalových procesov. V poslednom desaťročí sa aktívne diskutovalo o vymenovaní NSAID na zníženie rizika vzniku rakoviny u pacientov s prekanceróznymi procesmi v kolorektálnej oblasti, geneticky podmienených aj vznikajúcich na pozadí ochorení v tejto oblasti. Z roka na rok sa rozširujú indikácie na predpis, zvyšuje sa počet liekov zo skupiny NSA, ktoré blokujú „zápalový“ enzým – cyklickú oxygenázu typu 2 (COX-2).

Prevencia a správna liečba gastroenterologických vedľajších účinkov a komplikácií spojených s užívaním NSAID má teda veľký praktický význam pre špecialistov v rôznych oblastiach.

Mechanizmy rozvoja NSAID-gastropatie

Inhibícia produkcie enzýmu cyklooxygenázy (prostaglandínsyntetázy). COX je enzým, ktorý v organizme katalyzuje syntézu biologicky aktívnych látok – prostanoidov, z ktorých najvýznamnejšie sú prostaglandíny, tromboxán a prostacyklín. Skupina prostanoidov plní funkciu mediátorov bolesti, realizáciu zápalu tkaniva a reguláciu adekvátneho viazania krvných doštičiek. Pre gastrointestinálny trakt je najdôležitejšia funkčná aktivita jedného z izoenzýmov COX, cyklickej oxygenázy typu 1 (COX-1), fyziologická, bežne neustále prítomná v tkanivách živého organizmu a zabezpečujúca reguláciu funkcií popísaných vyššie. . Izoforma COX-2 sa v normálnych tkanivách nezistila. Expresia COX-2 je indukovaná zápalovými mediátormi (lipopolysacharidy, interleukín-1, tumor nekrotizujúci faktor alfa) z bunkových substancií tela (makrofágy, monocyty, vaskulárne endotelové bunky atď.) a spôsobuje všetky klinické prejavy zápalových procesov - bolesť, horúčka, opuch, porucha funkcie orgánu.

priamy toxický účinok. Podľa molekulárnej štruktúry je väčšina NSAID slabými kyselinami. Pri perorálnom podaní v obsahu žalúdka sa ľahko ionizujú, difundujú do buniek žalúdočnej sliznice a po dosiahnutí určitej koncentrácie v epitelocytoch majú priamy škodlivý účinok na vnútrobunkové organely a ničia epiteliocyty.

Systémový toxický účinok. NSAID, bez ohľadu na formu aplikácie (perorálna, injekčná, rektálna, lokálna), vstupujú do systémového obehu a inhibujú tvorbu mucínov, zhoršujú mikrocirkuláciu v CO, znižujú jeho trofické a reparačné vlastnosti a tým znižujú proliferáciu epitelových buniek žalúdočnú sliznicu, a teda zníženie ochranných faktorov slizničných škrupín.

Vedúcu úlohu vo vývoji NSAID-gastropatie má inhibícia COX-1 znížením syntézy ochranných (cytoprotektívnych) prostaglandínov PGE1 a PGE2, ktoré regulujú syntézu mucínov, regionálny prietok krvi a sekréciu bikarbonátov. "Predchodca" NSAID je právom považovaný za kyselinu acetylsalicylovú (ASA). O popularite a dopyte po tejto droge najlepšie svedčia čísla: v 70. rokoch 20. storočia sa v Spojenom kráľovstve ročne skonzumovalo takmer 2 000 ton ASA (v priemere 2 tablety týždenne na každého obyvateľa). Začiatkom deväťdesiatych rokov minulého storočia sa v domácich a západných usmerneniach o reumatológii ASA odporúčala ako liek prvej voľby na analgetickú a protizápalovú terapiu kĺbovej patológie v počiatočnej dennej dávke 3-4 g/deň.

Postoj k liekom ASA vzhľadom na nárast počtu nežiaducich účinkov odzrkadľuje známy výrok D. Lawrencea a P. Benitta: „... ak v súčasnosti bolo potrebné podávať kyselinu acetylsalicylovú, je nepravdepodobné, že by zodpovedných osôb by mal odvahu povoliť jeho predaj populácie.“

Podľa A.E. Karateeva, „...v rukách skúseného terapeuta sú NSAID spoľahlivým a pohodlným nástrojom, ktorý vám umožňuje rýchlo zmierniť utrpenie pacienta a zlepšiť kvalitu jeho života. Avšak, ako každý nástroj, tieto lieky sú účinné a bezpečné iba vtedy, ak sa používajú správne. Naopak, nešikovné používanie NSAID bez zohľadnenia ich farmakologických vlastností a individuálne vlastnosti pacient sa často mení nielen na sklamanie z ich účinnosti, ale aj na vývoj nebezpečných, život ohrozujúcich komplikácií. Preto je kľúčová taktika správnej preskripcie, výberu dávky a stanovenia dĺžky podávania, kontrola nielen priameho účinku, ale aj prípadných nežiaducich účinkov a komplikácií NSA, a ak sa vyskytnú, včasná a adekvátna liečba. k úspechu v práci s pacientom.

Prevencia NSAID gastropatie

Prevencia negatívneho účinku NSAID na gastrointestinálny trakt má v súčasnosti popredné miesto v liečbe ochorení, ktoré si vyžadujú vymenovanie nesteroidnej protizápalovej liečby.

Najťažšie opatrenia, ktoré zároveň poskytujú dobrý výsledok pri znižovaní počtu vedľajších účinkov, sú odmietnutie užívania NSAID, minimalizácia dennej dávky lieku pri zachovaní primeraného protizápalového a analgetického účinku, ako aj nahradenie NSAID liekom inej skupiny bez škodlivého účinku na GIT. Bohužiaľ, takéto opatrenia sa nemusia použiť vo všetkých klinických prípadoch.

Účinným opatrením na prevenciu komplikácií je výber NSAID, ktoré sú bezpečnejšie vo vzťahu k slizniciam horného gastrointestinálneho traktu.

Takže pri užívaní liekov, ktoré rovnako blokujú COX-1 a COX-2 (neselektívne NSAID), ako je piroxikam a indometacín, sa gastropatia rozvinie podstatne častejšie ako pri použití selektívnych liekov, ktoré blokujú zápalovú COX-2 vo väčšej miere a v menej "fyziologické" COX-1, ako je voltaren a ibuprofén, meloxikam.

Zvýšenie dávky selektívnych NSA, žiaľ, vyrovná riziko NSA gastropatie ako pri užívaní neselektívnej skupiny liekov. Podľa metaanalýzy D. Henryho a kol. , najnižšie riziko komplikácií (gastrointestinálne krvácanie a perforácia) bolo zistené pri užívaní ibuprofénu v nízkych dávkach, vysoké dávky ibuprofénu boli spojené s rovnakým rizikom komplikácií ako pri neselektívnych NSAID. V metaanalýze S.C. Lewis a kol. najnižšie riziko gastrointestinálneho krvácania bolo dosiahnuté pre ibuprofén (pomer pravdepodobnosti (OR) 1,7; 95 % interval spoľahlivosti 1,1-2,5), pre diklofenak bol OR 4,9 (3,3-7,1), pre indometacín - 6,0 (3,6-10,0), pre naproxén - 9,1 (6,0-13,7), pre piroxikam - 13,1 (7,9-21,8) a pre ketoprofén - 34,9 (12,7-96,5).

Existuje aj množstvo ďalších faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku NSAID-gastropatie a výraznejších komplikácií (erózie a žalúdočné vredy, krvácanie). Tie obsahujú:

vek nad 65 rokov;

peptický vred v anamnéze;

veľké dávky a / alebo súčasné podávanie niekoľkých NSAID;

súčasný príjem antikoagulancií;

súbežná liečba glukokortikosteroidmi;

trvanie liečby NSAID;

prítomnosť ochorenia vyžadujúceho dlhodobé užívanie NSAID;

Žena;

fajčenie;

príjem alkoholu;

prítomnosť infekcie Helicobacter pylori.

Maximálne riziko krvácania, bez ohľadu na užívané NSAID, sa vyskytuje v prvom týždni prijatia (OR 11,7; 6,5-21,0), klesá s pokračujúcim užívaním NSAID (5,6; 4,6-7,0) a stane sa minimálne týždeň po zrušení (3,2 2,1-5,1).

Použitie cytoprotektívnych liekov, ktoré zvyšujú ochranné vlastnosti sliznice tráviaceho traktu pred poškodením NSAID, je neúčinné tak na zastavenie prejavov dyspepsie, ako aj na zníženie počtu vedľajších účinkov NSAID u rizikových pacientov, preto je v súčasnosti potrebné predpísať cytoprotektory (misoprostol atď.) Pri používaní NSAID nie sú uznávané všetkými výskumníkmi a v praxi sa používajú len zriedka.

Na medzinárodných fórach odborníkov sa diskutuje o otázkach liekovej prevencie vedľajších účinkov a komplikácií pri užívaní NSAID. K dnešnému dňu je najefektívnejšou metódou súčasné podávanie NSAID a cytoprotektorov alebo účinnejšie látok, ktoré znižujú aktivitu žalúdka produkujúcu kyselinu (antisekrečné lieky).

Použitie účinných liekov, ktoré znižujú tvorbu kyslých iónov, a teda znižujú stupeň kyslej agresie, predovšetkým inhibítory protónovej pumpy (PPI), môže výrazne znížiť riziko krvácania v gastrointestinálnom trakte, vznik a recidívu vredov horný gastrointestinálny trakt a tiež znižuje závažnosť dyspepsie. Zároveň podľa A.E. Karateeva, kombinácia selektívneho NSAID a PPI je bezpečnejšia ako kombinácia neselektívneho NSAID a PPI. Potvrdzujú to výsledky podobne koncipovaných 6-mesačných randomizovaných kontrolovaných štúdií VENUS a PLUTO (n = 1378). Podľa získaných výsledkov sa u pacientov užívajúcich IPP v dávke 20 a 40 mg pri užívaní neselektívnych NSAID objavil výskyt vredov u 7 a 5 % pacientov, zatiaľ čo u pacientov užívajúcich selektívne NSAID - len 1 a 4 % (str< 0,05) .

Potvrdenie potreby profylaktického podávania inhibítorov tvorby kyseliny súčasne s NSAID sa zistilo aj vo výsledkoch II. fázy štúdií OMNIUM a ASTRONAUT. Omeprazol v dennej dávke 20 mg bol účinnejší v sekundárnej prevencii erozívnych a ulceróznych lézií horného gastrointestinálneho traktu ako misoprostol 400 mg a ranitidín 300 mg. Kritériá účinnosti boli: absencia vredu, menej ako 5 erózií gastroduodenálnej sliznice, stredne ťažká dyspepsia. Ako možnosti primárnej prevencie možno zvážiť PPI alebo misoprostol, ako aj eradikáciu H. pylori. Postulát, že eradikácia H. pylori, ak sa uskutoční pred začiatkom liečby NSAID, znižuje výskyt ulcerácie, je zahrnutý v ustanoveniach Tretieho maastrichtského konsenzu.

Liečba erozívnych a ulceróznych lézií spôsobených NSAID

Prvý z najvýznamnejších medzinárodných konsenzov o používaní NSAID na základe medicíny založenej na dôkazoch sa uskutočnil na ostrove Sardínia v roku 2001. Jedno z ustanovení zverejnených konsenzuálnych materiálov, ktoré spĺňa vysoký stupeň dôkazy naznačujú, že pokiaľ ide o účinnosť a znášanlivosť, terapia PPI je liekom voľby na hojenie vredov spôsobených NSAID, najmä žalúdočných vredov.

Tento záver je založený na výsledkoch viacerých klinických štúdií, predovšetkým OMNIUM (porovnanie účinnosti omeprazolu a misoprostolu pri liečbe vredov spôsobených NSAID) a ASTRONAUT (porovnanie účinnosti omeprazolu a ranitidínu). Tieto štúdie sa uskutočnili podľa rovnakého plánu v dvoch fázach: liečba - so stanovením účinnosti v 4., 8. a 16. týždni a fáza sekundárnej prevencie (6 mesiacov). Štúdie zahŕňali pacientov užívajúcich chronické NSAID (s reumatoidnou artritídou alebo osteoartritídou), s endoskopicky potvrdeným žalúdočným vredom, dvanástnikovým vredom a/alebo eróziami (najmenej 10 erózií gastroduodenálnej sliznice).

Výsledky účinnosti omeprazolu pri hojení erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika (DUD) spôsobených NSAID v porovnaní s misoprostolom sú uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1.

Hojenie erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika vyvolaných NSAID po 8 týždňoch liečby podľa štúdií OMNIUM a ASTRONAUT

Zistilo sa, že omeprazol (v dávke 20 mg) je výrazne účinnejší pri zjazvovaní žalúdočných vredov ako misoprostol (p = 0,004). Najväčšiu výhodu ukázal pri zjazvení dvanástnikových vredov (s< 0,001). Интересно отметить, что при заживлении гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

V týchto štúdiách bol použitý prvý z moderných liekov zo skupiny antisekrečných látok - inhibítory protónovej pumpy - omeprazol. K dnešnému dňu majú lekári k dispozícii ďalších zástupcov tejto triedy inhibítorov tvorby kyseliny (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol). Pôsobenie tejto skupiny liečiv je založené na mechanizme blokovania transmembránového prenosu protónov, uskutočňovaného špecifickým enzýmom - H+/K+-dependentnou ATPázou alebo "protónovou pumpou". Spoľahlivá inhibícia vstupu vodíkových iónov do lúmenu žalúdka poskytuje dvojitý účinok: sú vytvorené podmienky pre adekvátnu reparáciu CO znížením agresívnych vlastností žalúdočného obsahu a zmena pH žalúdočnej šťavy na pH 5-6 znižuje aktiváciu pepsinogénu na pepsín na 20-30% počiatočných hodnôt, čo znižuje proteolytické vlastnosti žalúdočnej šťavy, a tým znižuje riziko autolýzy krvnej zrazeniny (trombu), čo znižuje riziko opakovaného krvácania v dôsledku rozpadu trombus vytvorený v krvácajúcej cieve.

Zvláštnosťou všetkých PPI je, že aktívna forma týchto zlúčenín - sulfénamid, ktorý je katiónom, neprechádza cez bunkové membrány, zostáva vo vnútri tubulov a nemá vedľajšie účinky. Rýchlosť aktivácie a účinnosť použitia PPI závisí od pH média a hodnoty disociačnej konštanty (pKa) pre každý liek. Optimálne pH pre všetky PPI je medzi 1,0 a 2,0.

PPI sú dnes najsilnejšími blokátormi žalúdočnej sekrécie. Inhibujú produkciu kyseliny takmer o 100% a vzhľadom na takmer úplnú ireverzibilitu fixácie enzýmom účinok pretrváva niekoľko dní a po 4-5 dňoch nastáva obnovenie tvorby kyseliny, a preto dochádza k rebound fenoménu. nie sú pre nich typické.

PPI, najmä lieky najnovšej generácie, sa selektívne viažu na dve cysteínové molekuly protónového kanála a majú silnejší účinok na H + /K + -ATPázu, takmer bez ovplyvnenia cytochrómu P450 a bez interakcie s inými liekmi, čo im umožňuje použiť v rôznych terapeutických kombináciách.

Pantoprazol Controloc v dennej dávke 40 mg je bezpečný a vysoko účinný liek voľby na prevenciu a liečbu gastropatie a erozívnych a ulceratívnych zmien spôsobených nesteroidnými protizápalovými liekmi, a to aj u starších pacientov s komorbiditami vyžadujúcimi medikamentóznu liečbu.

Užívanie moderných IPP je zriedkavo sprevádzané vedľajšími účinkami. Zároveň pri ich dlhodobom užívaní vzniká stredne závažná hypergastrinémia s miernym zvýšením počtu buniek podobných enterochromafínu (ECL), čo je spôsobené reakciou G-buniek CO zo žalúdka a dvanástnika v odpoveď na zvýšenie pH v antrum žalúdka.

Klinické znaky NSAID-gastropatie: klinický obraz s minimálnym počtom sťažností, častejšie dyspeptickej povahy, nedostatočná expresia alebo úplná absencia syndrómu bolesti signálu v dôsledku analgetického účinku NSAID; prítomnosť liekovej záťaže spojenej s liečbou základného ochorenia (NSAID alebo NSAID v kombinácii s liekmi iných skupín) núti lekára starostlivejšie vyberať preventívne aj terapeutické prostriedky v prípade dyspepsie alebo erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálny trakt. Ak vezmeme do úvahy nedávny výskum, všetky tieto požiadavky spĺňajú inhibítory protónovej pumpy. Vzhľadom na vysokú účinnosť PPI pri ochoreniach závislých od kyseliny by sa mal lekár rozhodnúť pre niektorý z typov inhibítorov H + /K + -ATPázy. Rozhodujúcim faktorom voľby nie je rýchlosť blokovania transmembránového transportu vodíkových iónov a skorá úľava od bolesti (spravidla nie je výrazná alebo chýba), ale postupná a dlhodobá a intenzívna inhibícia tvorby kyseliny.

Z inhibítorov protónovej pumpy na trhu má uvedené vlastnosti pantoprazol (Controloc), ktorého biologická dostupnosť je 77 %, väzba na plazmatické bielkoviny je 98 % a maximálna plazmatická koncentrácia liečiva sa dosiahne 2-4 hodiny po podaní. Príjem potravy, ako aj spôsob podania lieku (perorálne alebo intravenózne) neovplyvňujú jeho farmakokinetiku. V porovnaní s inými PPI má Controloc malý vplyv na aktivitu systému cytochrómu P450, čo jednoznačne znižuje jeho vplyv na metabolickú elimináciu súbežne užívaných liekov v porovnaní s omeprazolom alebo lansoprazolom. Pri liečbe erozívnych a ulceróznych lézií počas užívania NSAID sa odporúča používať pantoprazol v dávke 40 mg / deň a účinnejšie potlačenie sekrécie žalúdka nastáva pri rannom užívaní lieku. Použitie pantoprazolu je indikované aj na účely dlhodobej udržiavacej prevencie ulceróznych lézií horného gastrointestinálneho traktu. Podľa H. Heinze et al. Použitie pantoprazolu na liečbu pacientov s peptickým vredom počas 10 a viac rokov nebolo sprevádzané relapsmi ochorenia a významnými vedľajšími účinkami, čo plne vyhovuje požiadavkám na liek na prevenciu a liečbu NSAID-gastropatie.

Pri dlhodobom používaní Controloc dochádza k zvýšeniu koncentrácie gastrínu v krvi. Podľa niektorých autorov sa rok po liečbe zvyšuje obsah gastrínu v priemere 3-krát, podľa iných - 2-krát, plató sa dosiahne do 9. mesiaca užívania lieku. Obsah ECL buniek sa počas roka liečby mierne zvyšuje - z 0,19 na 0,24%. Tieto údaje naznačujú, že pantoprazol Controloc je rovnako bezpečný ako iné PPI.

Zároveň sa Controloc, na rozdiel od omeprazolu a ezomeprazolu, po opakovaných dávkach nehromadí v tele. Lineárna farmakokinetika zaisťuje účinnosť lieku v priebehu liečby, počnúc prvým dňom jeho podania. Farmakokinetické parametre (AUC - 5,35 mg x h / l, maximálna plazmatická koncentrácia - 5,26 mg / l, polčas - 1,11 h) po intravenóznom podaní Controloc v dávke 30 mg / deň počas 5 dní boli porovnateľné s parametrami získanými po jeho jednorazové intravenózne podanie.

Možno teda tvrdiť, že pantoprazol Controloc v dennej dávke 40 mg je bezpečným a vysoko účinným liekom voľby na prevenciu a liečbu gastropatie a erozívnych a ulceróznych zmien spôsobených užívaním nesteroidných antiflogistík, vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami vyžadujúcimi liečbu.

Literatúra

1. Gastroenterológia a hepatológia: diagnostika a liečba / Ed. A.V. Kalinina, A.F. Loginová, A.I. Chazanov. M.: MEDpress-inform, 2011. 864 s.
2. Isakov V.A. Bezpečnosť inhibítorov protónovej pumpy pri dlhodobom používaní // Klinická farmakológia a terapia. 2004. V. 13. Číslo 1. S. 26-32.
3. Karateev A.E. Ako správne používať nesteroidné protizápalové lieky // BC. 2009. V. 17. Číslo 21. S. 1426-1434.
4. Karateev A.E. Liečba a drogová prevencia NSAID-gastropatie: základné ustanovenia // Farmateka. 2011. Číslo 6
5. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B., Kukushkin M.L., Drozdov V.N., Isakov V.A., Nasonov E.L. Použitie nesteroidných protizápalových liekov: klinické usmernenia. M.: IMA-PRESS, 2009. 167 s.
6. Lapina T.L. Gastropatia vyvolaná nesteroidnými protizápalovými liekmi: klinický význam, liečba, prevencia // Consilium-Medicum. 2001. zväzok 3. číslo 9
7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., a kol. Klinická účinnosť a bezpečnosť pantoprazolu pri závažnom acido-peptickom ochorení počas až 10-ročnej udržiavacej liečby // Črevo. 2003 Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.
8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J. T. Variabilita rizika gastrointestinálnych komplikácií s jednotlivými nesteroidnými protizápalovými liekmi: výsledky kolaboratívnej metaanalýzy // BMJ. 1996 Vol. 312. Číslo 7046. S. 1563-1566.
9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Farmakokinetika pantoprazolu u človeka // Int. J.Clin. Pharmacol. Ther. 1996 Vol. 34. Číslo 5. S. 185-194.
10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Vzťah medzi dávkou a odpoveďou medzi jednotlivými nesteroidnými protizápalovými liekmi nonaspirínu (NANSAID) a závažným krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu: metaanalýza založená na údajoch o jednotlivých pacientoch // Br. J.Clin. Pharmacol. 2002 Vol. 54. Číslo 3. S. 320-326.
11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. Poškodenie gastrointestinálneho traktu NSAID: dôkaz, že NSAID interagujú s fosfolipidmi, aby oslabili hydrofóbnu povrchovú bariéru a vyvolali tvorbu nestabilných pórov v membránach // J. Pharm. Pharmacol. 2006 Vol. 58. Číslo 11. S. 1421-1428.
12. Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Záchranné stratégie proti gastroduodenálnemu poškodeniu vyvolanému nesteroidnými protizápalovými liekmi // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009 Vol. 24. Číslo 7. S. 1169-1178.
13. Rao P., Knaus E.E. Vývoj nesteroidných protizápalových liekov (NSAID): inhibícia cyklooxygenázy (COX) a ďalej // J. Pharm. Pharm. sci. 2008 Vol. 11. Číslo 2. S. 81s-110s.
14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Ter-jung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Prevencia gastrointestinálnych lézií spojených s NSAID: a porovnávacia štúdia pantoprazol versus omeprazol // Am. J. Gastroenterol. 2006 Vol. 101. č. 8. P. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. esomeprazolom u rizikových pacientov užívajúcich neselektívne NSAID a inhibítory COX-2 // Am. J. Gastroenterol. 2006 Vol. 101. Číslo 4. S. 701-710.
16 Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. Porovnanie omeprazolu s ranitidínom pre vredy spojené s nesteroidnými protizápalovými liekmi. Štúdia potlačenia kyseliny: Ranitidín verzus omeprazol pre liečbu vredov spojených s NSAID (ASTRONAUT) študijná skupina // N. Engl. J. Med. 1998 Vol. 338. Číslo 11. S. 719-726.